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·论著· 冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理研究进展*吕霞 尹晓凤 综述 方琴 审校 (重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400016) 【摘要】心脏康复日益受到关注，心血管事件发生后，心脏康复和药物辅助是两个相辅相成的环节。心脏康复作为心血管病治疗与护理不可分割的一部分，正在日趋完善和规范，心脏康复延续性护理的主要内容包括：全面护理评估，运动训练，戒烟，体重、血糖、血压和脂质的管理，改变生活方式，营养咨询，心理指导和健康教育等，本文将冠心病介入治疗患者心脏康复延续性护理国内外的最新进展做一综述。 【关键词】经皮冠状动脉介入治疗； 心脏康复； 延续性护理； 综述 目前，在欧洲地区，心血管病(cardiovascular disease,CVD)每年会构成180万的患者提早死亡[1]。CVD死亡人数是全球死亡人数的四分之一[2]。在我国城乡居民总死亡人数中，CVD死亡人数占其首位，而CVD死亡率的持续上升主要是由于冠心病所致[3]。冠心病已逐渐上升为全世界人类安康的一大杀手。随着医学的发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)作为一种微创手术，俨然已成为医治冠心病患者的重要医学策略之一。心血管事件后，幸存者往往遗留有各种身体隐患，心脏康复逐渐成为 CVD 患者二级预防的有效形式[4]。随着接受PCI的患者越来越多，如何正确引导PCI患者踊跃参与到冠心病二级预防中，进行及时、安全和有效的心脏康复训练，是当前心血管医务人员共同关注的问题[5]。 Harbman[6]研究表明，护士可以安全、有效地提供全面的二级预防。护士参与心脏康复活动的管理，会促进患者健康康复行为，提高其生活质量[7]。开展PCI患者心脏康复延续性护理可以提高心脏康复质量,利于患者早日康复。本文综述了近年来国内外延续性护理在冠心病PCI患者心脏康复中的应用, 为护理同行进一步了解并研究PCI患者心脏康复延续性护理提供依据，以期指导临床实践。 1 心脏康复护理的发展历程纵观心脏康复护理的历史,1912年，Herrick建议心梗患者需严格卧床2个月，患者的日常生活需护士的精心护理；20世纪40年代，Levin提出椅子疗法，Newma提倡患者心肌梗死后的第4周，即可以进行康复运动；20世纪70年代，Wenger提出心肌梗死患者的心脏康复14步法；21世纪初，相关专家倡导患者心肌梗死后的第一天进行康复运动。在我国，延续性护理弥补了医院难以满足心脏康复患者需求的现状，使患者顺利地由医院过渡至家庭及社区的康复治疗，针对现代的心脏康复护理而言，应具备及时、全面、连续和个体化等特点[8] 。 2 相关概念界定2.1 心脏康复 心脏康复，指在全方位综合评估的基础上，经过康复运动训练、药物辅助治疗、饮食营养支持、心理状态调节和戒烟的综合处理，使患者在心脏康复的急性期、恢复期和维持期得以身心健康和社会等各个方面的康复治疗。心脏康复已被美国心脏协会(American Heart Association,AHA)强烈推荐用于冠心病患者的治疗[9]。 2.2 延续性护理 美国老年协会对延续性护理的定义是: 延续性护理，是指通过一系列过渡性的行为计划和方案,确保病人在各种照护场所受到不同程度的连续性护理。一般情况下，指由医院过渡至家庭的延续性护理模式, 包含有制定个体化的出院计划、转诊方案、患者过渡至家庭或社区之后的连续性随访与健康指导[10] 。 3 冠心病PCI患者心脏康复延续性护理计划的内容冠心病PCI术后的患者会历经一段长时期的心脏康复历程，然而据胡亚妮等[11] 报道，冠心病PCI术后康复期患者的日常生活行为、医学行为和情绪认知的自我管理能力较差，大大影响了患者的心脏康复效果。延续性护理解决了由于医院条件有限和患者住院天数的限制而导致的冠心病PCI术后患者心脏康复指导不力的问题，协助PCI术后患者从住院期间的康复治疗过渡至家庭或社区的康复治疗。毕春晖等[12] 报道，延续性护理可以显著提高患者的自我管理水平。针对进行心脏康复的PCI患者，通过延续性护理模式制定护理计划如下。 3.1 护理评估 ①基础评估：首先，评估患者病史、体格检查、实验室检查和辅助检查等一般资料；其次，健康体能评估包含有心肺耐力、肌肉耐力、身体成分、柔韧性及平衡性[13] ，其中心肺耐力是核心[14]；而日常生活活动评估是现代心脏康复护理评估的基本内容之一。②心肺运动风险评估：心肺运动试验(Cardiopulmonary exercise testing,CPET)是心脏康复风险评估的重要方式，也是检测运动状态下心肺功能最敏感的方法[15]。CPET广泛应用于冠心病患者，指导康复运动处方的制定[16]。临床上，应通过对病史、心肺功能和运动能力的评估，进而选择合适的康复运动策略，常采用踏车或平板运动，如无条件，可用6min步行试验替代。③心理评估：PCI患者常易合并焦虑或抑郁，而悲观和压力等都与心血管病的发生和预后密切相关[17]。心理评估一般通过生活质量、精神心理状态、睡眠质量、个性特征等来综合评估。常用方式有西雅图心绞痛量表、心肌梗死多维度量表和症状自评量表等。 3.2 控制危险因素 ①戒烟：吸烟是冠心病患者发生心绞痛、心梗和再梗死的危险因素。护理措施有心理支持、行为指导和药物辅助治疗。中国临床戒烟指南指出，对于暂无戒烟意愿者，采取“5R”措施强化戒烟动机，对于有意愿戒烟者，采取“5R”戒烟方案。此外，由于中国独有的敬烟现象及尼古丁的成瘾性，烟草替代品是必要的[18]。②体重、血压、血糖、血脂和血栓管理、体重指数(Body mass index,BMI)与心血管病呈明显的正相关性[19]。体脂百分比与运动力呈负相关，是预测运动能力的重要指标[20]。2007年，美国心脏协会PCI指南提出：应使肥胖病人的BMI控制在18.5～24.9 kg/m2，男性腰围<102cm，女性腰围<89cm。 2010年，中国高血压防治指南显示，血压在115/75～185/115 mmHg的范围中，患者的收缩压每上升20mmHg或舒张压每上升10mmHg，其心脑血管并发症发作风险翻倍增加，而全球血压控制率仅为13.2%[21]。 Nishitani等[22]报道，肌力的增强受血糖影响较大，控制血糖可改善患者的运动耐量。Karstoft等[23]报道，间断行走比耗能相等的连续步行更利于改善体质和控制血糖。2009年，PCI指南建议，合并糖尿病的PCI患者，通过生活方式调整和药物治疗，应使糖化血红蛋白<6.5%。尽管目前他汀类药物的应用已越来越频繁，但血脂的异常仍然是促使患者动脉粥样硬化一大重要的原因。心血管病最显著的影响因子是低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)[24]。2011年，欧洲心脏病学会(The European society of cardiology,ESC)血脂异常防治指南指出，对于急性冠脉综合征、PCI患者等极高危人群而言， 应使LDL-C值降低到<1.8 mmol/L，或降低50%以上。另外，冠心病PCI患者血栓管理是必不可少的。2009年PCI指南建议，PCI术后阿司匹林要长期维持。医务人员应反复告知患者不要擅自停用抗血小板药物。③改变不良生活方式： 大部分患者可以恢复原来的社会生活，但要避免重体力劳动、吸烟、酗酒、熬夜等，更要注意不要因为工作而耽误了服药。④心理护理：长期心理支持缺乏是影响CVD患者康复的重要因素，心理干预越早越利于康复[25]。身心医学(Mind-body medicine,MBM)可以减轻冠心病患者心脏事件的发生，美国已经建立了MBM项目，其措施不仅有营养和运动，还有放松技巧和心理干预[26]。心脏康复是双心医学的最佳平台[27] 。针对伴有抑郁焦虑的冠心病患者，双心干预常通过劝导和鼓励的方式，同时采用冠心病与抗抑郁焦虑药物相结合治疗 。 3.3 运动康复护理 ①运动内容：借鉴香港伊丽莎白医院的心脏康复程序，下面简单列举急性心梗康复服务：住院期间，采用AHA推荐的心脏康复七步法，同时给予生活指导和健康教育。安全有效地早期康复训练对病人身心健康的恢复十分重要[28]。该期康复运动应在患者处于稳定状态时开始： 8h内无再发胸痛；心肌酶无升高；无新的心衰失代偿征兆；8h内无新的心电图改变[29] 。PCI患者康复运动应避免穿刺侧肢体的大幅度运动；出院两个月及回归社区期间，患者前往社区康复中心；长期维持期是由病人组成的组织。另外，Herman Hellerstein医生的三期心脏康复模式也被广泛采用。Ⅰ期,在心电监护仪监测下,由其责任护士协同患者进行康复训练:进行深呼吸，有效咳嗽排痰，促进肺复张；四肢功能锻炼；平卧位、坐位、床边站立、扶床和离床走动 。Ⅱ期(门诊)，帮助病人回归社会。Ⅲ期(社区及家庭)，此期患者坚持时间越长，康复效果越好，对患者的健康越有利，长期维持康复运动能显著降低心脏事件发生率[30]，提高独立生活能力，恢复职业和性生活的能力[31]。住院期间给予患者3周仿真生活体验，模拟出院后的生活方式和运动训练可以更好地预测病情进展，促进患者早期康复[32]。 ②运动种类、强度、持续时间和频率的设定：运动种类有有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练及平衡和协调能力训练。运动强度直接关系到康复运动的成效及安全性，但如何确定适当的运动强度、时间和开始时间等还没有进行优化[33]。AHA指南建议大多数心血管病患者适合温和的有氧运动[34] 。一般情况下，有氧运动应每次30～60min，每天进行，每周2次抗阻、柔韧性和平衡训练[35]。 3.4 饮食护理 胡大一教授曾指出，膳食营养经济、无副作用，能有效降低冠心病的死亡率。饮食护理目标是控制体重、血压、血糖和血脂，应针对患者的危险因素进行个体化指导。 3.5 健康教育 心脏康复质量依赖于健康教育，据估计，有30%～70%的冠心病住院患者依从性很差，只有7%的患者能坚持良好的生活方式[36]。大量循证证据表明，以医院和家庭为中心的心脏康复计划，运用“心脏手册”能够提高冠心病患者生活质量[37-38]。然而这些计划并不适合边远地区，而通过互联网传递的心脏康复计划能够为边远地区患者提供安全、有效的康复治疗[39]。 4 小结与展望综上所述，学者们发表的一系列文献，在实证方面为心脏康复治疗的延续性护理提供了较为全面的证据，心脏康复延续性护理计划的主要内容不仅是运动指导，还应包括全面评估，戒烟，体重、血糖、血压、脂质管理，改变生活方式，饮食护理，健康教育和心理指导等。在英国、美国和大多数欧洲国家，心脏康复已经在医疗保健和社区中心实施[40]。目前我国心脏康复开展规模小，国内学者对心脏康复的相关研究还不够系统，不够具体化。同时中国正步入一个老龄化的时代，对老年患者进行心脏康复护理也将面临一个严峻的挑战与机遇[41]。此外，患者的依从性亦严重影响康复效果，康复过程的延续性护理中更要注意提高患者的依从性。国内学者可以结合中国特定的社会背景，探讨适合中国社会的冠心病PCI患者心脏康复延续性护理程序，已经成为目前亟需解决的问题。 【参考文献】 [1]姚震， 陈林．我国心血管疾病现状与展望[J]．海南医学，2013，24(13)：1873-1876. 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A review of cardiac rehabilitation transitional care in patients with coronary heart disease after percutaneous coronary interventions LV Xia,YIN Xiaofeng reriewing FANG Qin Checking (Department of Cardiovascular Medicine, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China) 【Abstract】Cardiac rehabilitation is increasingly important. After cardiovascular disease events, cardiac rehabilitation and medication are two complementary aspects. As an integral part of the treatment and care of cardiovascular disease, cardiac rehabilitation is gradually updated and standard. The measures of Cardiac rehabilitation transitional care mainly includes comprehensive nursing assessment, sports training, smoking cessation, the management of weight, blood glucose, blood pressure and lipid , lifestyle changes, nutritional counseling, psychological nursing and health education, and so on. In this paper，the latest advances for cardiac rehabilitation transitional care in coronary heart disease patients with PCI at home and abroad was reviewed. 【Key words】Percutaneous Coronary Interventions; Cardiac Rehabilitation; Transitional care; Review 基金项目：重庆市卫生计生委医学科研基金(2015MSXM018) 【中图分类号】R 541.4; R 473.5 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.032 (收稿日期：2016-08-23； 编辑： 母存培) |
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