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作者介绍 葛均波教授，中国科学院院士，现任复旦大学附属中山医院心内科主任，上海市心血管临床医学中心主任，上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病分会主任委员，中国心血管健康联盟主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问，中国心血管创新学院院长，心血管创新俱乐部主席。葛均波教授长期致力于推动我国心血管疾病研究和相关成果转化，同时积极促进中国心血管医师及研究者与国际同行的交流与合作。 Andrew Maiorana，澳大利亚科廷大学物理治疗及运动科学学院副教授，现任西澳大利亚州Fiona Stanley Hospital心脏康复中心运动生理科主任。主要从事冠心病康复与二级预防, 左心辅助装置患者的康复训练，远程心脏康复与二级预防的相关临床研究。曾多次获邀参加东方心脏病学会议，钱江国际心血管病会议，昆仑慢性病管理高峰论坛等多个国内学术会议，积极参与促进中澳两国在心脏康复领域展开科研及临床交流。 论文简介 SMART-CR/SP研究：基于智能手机和微信的冠心病心脏康复与二级预防 扎西多杰 赵刚 葛均波 心血管疾病 (cardiovascular disease) 是全球以及中国人口致死及致残的主要原因，每年死于这一疾病的人数多于任何其他原因。目前，全球每年约有1800万人死于心血管疾病，其中80%来自中低收入国家。[1]在我国，伴随着人们物质水平的不断提升和生活方式的巨大改变，心血管疾病发病率和死亡率均逐年上升，防控形势异常严峻。来自《中国心血管疾病报告2018》的数据显示，目前我国心血管疾病患者已达2.9亿，相当于每5个人中就有1人罹患该类疾病。此外，农村居民心血管死亡率增长迅速，且高于城市。 研究背景 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是最常见的心血管疾病之一, 其发生和发展与疾病危险因素密切相关。临床研究表明，90%以上的冠心病可用患者长期暴露于包括高血压、血脂异常、吸烟、饮酒、糖代谢异常、超重或肥胖、心理压力和缺乏运动等在内的疾病危险因素来解释。[2] 因此，有效预防和控制危险因素是冠心病防治的根本。 心脏康复 (cardiac rehabilitation)是现代冠心病治疗的重要组成部分，其历史可追溯到200多年前。1772年，首次报道了心绞痛的英国医生William Heberden, 描述了一位患有该疾病的伐木工人，通过坚持每天锯木半小时的方式，使自己的心绞痛得到明显缓解，由此开启了心脏康复治疗的探索之路。现今，心脏康复已发展成为包含二级预防在内的由多学科合作，通过健康教育，药物、运动、营养、心理和社会支持等综合干预及管理措施，帮助患者建立健康的生活方式，积极控制疾病危险因素，从而使其在生理、心理和社会功能层面实现全面康复，延长寿命并提高生活质量。[3] 近期，一项纳入64个临床对照试验，11486名冠心病患者的荟萃分析显示，参与心脏康复与二级预防可使冠心病患者的心血管死亡风险降低26% (RR=0.74), 再住院风险降低18% (RR=0.82)。另外，心脏康复与二级预防还可使患者在运动耐力、危险因素控制，生活质量等方面获益。[4] 鉴于心脏康复与二级预防的显著临床获益，目前，主要冠心病治疗指南均将这一治疗策略作为IA类证据推荐。[5,6] 在我国，心脏康复与二级预防发展相对滞后。2016年，一项针对全国454家三甲医院的问卷调查显示，仅有30%的医院为患者提供专业心脏康复与二级预防服务。[7] 显然，要改善冠心病患者预后，促进我国心血管疾病死亡率“拐点”的早日到来，发展患者接受程度高，易参与，可推广的新型心脏康复与二级预防模式具有重要的临床和社会意义。鉴于此，我们设计并开展了SMART-CR/SP研究。 研究方法 SMART-CR/SP研究为平行组 （parallel-group）、单盲、随机对照临床试验。自2016年11月到2017年3月，共纳入312例连续支架术后冠心病患者。主要入组标准为：确诊冠心病、年龄在18岁以上、拥有智能手机并能熟练使用微信。患者在签署知情同意书后，根据计算机生成代码，按1:1比例随机分入干预组或对照组。干预组患者接受为期6个月（2个月强化+4个月辅助）的基于智能手机和微信的远程心脏康复与二级预防服务。对照组患者仅接收普通门诊随访服务。所有患者在入组时，入组后2个月、6个月接受门诊随访，12个月接受微信电话随访。主要评价指标为2个月及6个月时患者运动耐力变化，通过6分钟步行试验进行评估。次要评价指标包括患者冠心病防治知识、血压水平、血脂水平，药物依从性、体重控制、戒烟比例、生活质量、心脏康复与二级预防服务需求状况。数据分析采用意向性（intention-to-treat）分析。 图1. 研究流程图 SMART-CR/SP系统 利用智能手机和微信平台，为患者提供健康教育，远程血压、心率、康复运动监测，药物依从性及危险因素管理支持，在线心脏康复与二级预防咨询和指导等。其中，健康教育包括微信漫画科普文章、图片及信息，血压及心率监测通过可与微信进行同步链接的蓝牙血压计（小云心电-XY10）实现，远程在线咨询及指导由1名专科医生提供。 图2. SMART-CR/SP系统 研究结果 SMART-CR/SP研究共纳入312例支架术后冠心病患者，其中干预组和对照组各156例。参与者平均年龄为60.5(SD 9.2)岁, 其中254例 (81%)为男性，58例(19%)为女性。在2个月随访时，SMART-CR/SP组患者6分钟步行距离[由489.2m(99.4)提高至539.1m(68.0)], 明显优于对照组患者[由485.0m(93.5)提高至517.8m(74.6)], 校正后组间提升距离差异为20.64m(95% CI 7.50-33.77;p=0·034)。 6个月时，这一优势仍然存在，校正后组间提升距离差异为22.29m(8.19-36.38; p=0.027)。事后亚组分析显示，SMART-CR/SP在大多数亚组中6分钟步行距离均优于对照组，且未发现明显异质性；次要评估指标中，SMART-CR/SP组患者冠心病防治知识在2个月(p<0.0001)和6个月随访中(p<0.0001)均明显高于对照组。两组间血压和心率控制在2个月时无明显区别，但在6个月随访中，SMART-CR/SP组患者的收缩压(-9.41 mm Hg，95% CI -19.38 to -0.56; p=0.029)和心率(-6.08 beats per min，95% CI -11.9 to -0.29; p=0.039)控制均明显优于对照组患者。 另外，SMART-CR/SP组患者对心脏康复与二级预防服务的需求评分在2个月和6个月随访中，均明显高于对照组患者(p<0.0001)。虽然，两组患者血脂水平在2个月和6个月时无明显差异，但在12个月随访中，SMART-CR/SP组患者的总胆固醇(-0·22 mmol/L , 95% CI -0·40to -0·04; p=0·018)和LDL-C(-0·20 mmol/L, 95% CI -0·36 to -0·04;p=0·016)水平均显著低于对照组患者。 另外，在药物依从性方面，通过比较两组患者在随访时是否服用全部4类常见药物（阿司匹林，β受体阻滞剂, ACEI/ARB，他汀类），我们发现SMART-CR/SP组患者在2个月(OR 1.99, 1.98 to 2.05; p=0.0048),6个月(OR 1.79, 1.76 to 1.87, p=0.019) 和12个月(1.82, 1.78 to 1.93, p=0.011)时对以上药物的依从性均明显优于对照组。两组患者在体重，戒烟率和生活质量变化方面未见明显差别。 6个月SMART-CR/SP干预结束时，通过微信问卷调查的方式, 我们分析了125例(80%)来自干预组的患者对SMART-CR/SP的反馈意见。结果显示，119(95%)例患者表示阅读了至少75%的微信指导文章；87(70%)例患者将微信健康教育内容与家人或朋友进行了分享；119(95%)例患者表示通过SMART-CR/SP，首次系统了解了冠心病心脏康复与二级预防；另外，大部分患者表示SMART-CR/SP在饮食健康[122(98%)], 康复运动[120(96%)]和药物依从[123(98%)]方面对他们有帮助，而123(98%)例患者则希望继续使用SMART-CR/SP指导服务。 总结 本随机对照试验表明，通过智能手机和微信为支架术后冠心病患者提供心脏康复与二级预防服务，可显著提高患者运动耐力，冠心病防治知识、血压、心率和血脂控制及二级预防药物依从性。另外，冠心病患者对这一新型心脏康复与二级预防模式显示出较高的接受程度。 作为全球首个利用智能手机和社交媒体提供心脏康复和二级预防服务的临床试验，与先前同类研究相比，本研究具有以下优势及临床意义：(1) 为患者提供了全面的心脏康复与二级预防服务，聚焦多个危险因素的干预和管理；(2) 为验证基于移动医疗技术的心脏康复与二级预防的有效性，提供了来自中低收入国家的临床证据；(3) 采用社交媒体平台，在用户接受程度，粘性等方面具有一定优势；(4) 随访时间较长，为远程心脏康复与二级预防服务的中长期临床效应提供了证据；(5) 为患者提供实时危险因素监测和管理指导，提高了患者在冠心病慢病管理中的参与度和积极性；(6) SMART-CR/SP研究为在我国开展远程医疗服务提供了新的科学依据。END 参考文献（上下滑动查看） 1. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1859-922. 2. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52. 3. Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac rehabilitation and risk reduction: time to 'rebrand and reinvigorate'. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(4):389-95. 4. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(1):1-12. 5. 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