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2014年7月12日下午，北心内科主任医师汪芳在北京大学心血管转化医学论坛上作了“从最新欧美高血压指南看中国高血压指南再评价”的报告，深刻剖析了欧美最新高血压指南的优点与不足，为我国未来指南的制定进行再评价。 血压控制欠佳是心脑血管患者死亡的最重要原因：62%的脑血管病以及49%的缺血性心脏病均与血压控制欠佳有关。从1733年人类第一次测量血压开始，逐渐对血压进行了研究。认为舒张性血压是高血压诊断的主要依据，也是治疗的关键靶目标。近10年来，随着临床研究的发展，对高血压的认识不断深入，不仅是舒张性血压，收缩性血压对高血压的诊断也同等重要。同时认识到，高血压是多种病因作用的，多危险因素导致的一种心血管综合征，高血压的治疗，不仅是要控制血压，更要减少由此带来的心脑血管事件。而血压本质上是高血压病的生物标志。 2013ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南更新的主要内容包括： (1)继续强调动态血压监测（ABPM）的意义； (2)更加重视靶器官损害； (3)强调了启动药物治疗的时机； (4)回调了降压目标值； (5)起始治疗药物无优先级排序。 美国预防、监测、评估和治疗高血压委员会(JNC)第8次报告即“JNC Late”更新了三大要点： (1)启动降压治疗界值； (2)降压靶目标值； (3)采用何种降压药物进行起始治疗。 透过高血压指南的变迁可以看到血压管理逐渐从复杂到简单、从个体到群体、从治疗到管理进行发展，同时也存在一些不足。 (1)随机临床试验覆盖面和研究深度有限，未能回答所有临床实践问题，有时临床试验的结果互相矛盾。 (2)单一来源的证据无法解决众多临床问题。 (3)临床试验时间跨度近50年，疾病谱或有变化，加上新药问世，证据有所过时。 2010年中国更新了高血压防治指南9项要点，全面关注了高血压防治，主要包括了高血压的危害、防治、管理三方面，共有9点内容。 （1）我国高血压患病率仍是增长态势，每5个成年人中就有1人患高血压，目前全国高血压患者至少2亿。高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%、10%。 （2）高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病和死亡的主要危险因素，控制高血压可预防心脑血管疾病发病率和死亡率。 （3）我国是脑卒中高发区，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 （4）降压治疗的目标是使血压达标，降低心脑血管疾病的发生率和死亡危险，一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，在可耐受情况下还可进一步降低。 （5）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、?阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 （6）高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险，决定治疗措施，关注对多种心血管危险因素的综合干预。 （7）高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 （8）关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 （9）加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是提高我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 国内外指南推荐的异同可以从四个方面进行比较： (1)降压目标值（见表1）； (2)降压达标时间及药物评价时间（见表2）； (3)初始和联合治疗； (4)特殊人群高血压的处理； 由此看出国内外指南都重视循证证据，强调降压的主要性，关注靶器官保护，但关于起始治疗血压值、治疗目标血压值、治疗药物三个方面具有分歧。实践证明，高血压可防可控，有效降压是心脑血管获益的根本所在，可以减少血管事件。因此最新欧美及中国高血压指南有着共同的宗旨：提高高血压管理水平、有效控制血压是未来的临床结果。通过对比可以看到中国高血压指南的不足之处，指南内容有待更新，重点问题有待突破，今后还需要开展协作研究，主要研究领域包括：(1)高血压患者的危险分层依据；(2)某些高危高血压患者的降压目标；(3)高血压及心血管病患者综合防治方案；(4)现有降压药物长期应用效果的评估和比较等。无论是共识还是分歧，核心问题是循证证据是否充足。由此表明，本国或本地区循证证据是高血压管理的依据。 为了使我国高血压患者有更多的获益，应总结过去：高血压大型临床试验已充分说明降压可以减少血管并发症和死亡。同时面对未来，顺应高血压指南的变迁趋势，以获益为核心目标，简化诊疗流程，强化血压管理，提高整体血压管理水平，并根据中国国情，借鉴国外研究证据，开展对高血压的防治研究和临床实践，用中国的经验和大样本“真实世界书局”服务本国人民，也为世界医学提供中国的贡献。 |
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