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近年来，随着心律植入装置感染病例的逐年增多，已引起国内外学术界的广泛关注。针对植入装置感染的处理较为复杂，很多医师因经验有限导致处理不当，从而严重影响患者的健康与预后。如何对心律植入装置感染进行规范化处理，提高对心律植入装置对感染的诊断治疗水平，已成为临床上迫待解决的问题。由中国心律学会和中华心血管病杂志共同举办的“第二届心律植入装置感染临床防治研讨会”于2014年4月4～6日再次在北京成功召开。本期《门诊》杂志邀请会议执行主席、北京大学人民医院李学斌教授，针对国内起搏系统感染处理及导线拔除现状以及“第二届心律植入装置感染临床防治研讨会”相关亮点进行采访。 《门诊》：目前心血管植入电子装置（CIED）在国内外并发症的发生率如何？ 李学斌教授：永久心脏起搏器（起搏器）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT，包括CRT-P/D）等心血管植入电子装置（CIED）的应用，不仅提高了患者的生活质量，还挽救了许多患者的生命。然而，随着植入数量的激增，CIED感染问题日渐明显，特别是感染后不恰当的处理给患者带来的危害不容忽视。因此，充分了解CIED感染的原理、掌握CIED感染的防治技术以及规范相关处理策略可谓当务之急。 自2004年起，我国每年CIED植入数量开始呈直线上升趋势，CIED感染并发症的也日益增多。如何处理这类棘手的问题已成为心电生理与起搏专科医师的重要课题。近年来，北京大学人民医院每年接受百例以上的来自全国各地因起搏系统感染而需要救治的患者，其中多数病例已经历因起搏系统感染曾反复接受清创、深埋、转移植入部位、导线离断等情况。虽经采用保守措施也有少数成功病例，但对多数患者的处理常以失败告终。 纵观欧美国家的CIED发展的历程，也经历了随着植入装置数量的剧增，心律植入装置感染发生率明显升高的阶段，尤其是近年来CRT-D和ICD的植入量猛增，起搏系统感染率进一步增加。2010年，Uslan DZ等报道CRT-D和ICD的感染发生率是普通起搏器的9倍。因此，起搏系统感染成为目前心脏起搏领域的突出问题，虽然临床医师的处理经验逐渐积累，但遇到的问题也越来越复杂。 《门诊》：从CIED感染现状来看，国内外的形势都很严峻。针对这一情况国外是否有相关共识或指南出台？ 李学斌教授：由于CIED植入量增加，CIED感染并发症患者数量也随之增加，由于其诊治困难、病死率高、住院期医疗费用高等问题，导致它成为心脏病领域面临的重大挑战之一。为此，国际心律学会（NASPE、HRS）和美国心脏协会（AHA）分别制定了各学会的专家共识。1999年，NASPE于第18届学术年会上启动了“电极导线拔除专家共识”的制定工作；2009年，AHA/HRS发布了经静脉电极拔除指南；2010年，AHA公布了CIED感染处理专家共识；2012年，EHRS通过了经静脉电极拔除的培训及认证专家共识。由此可见，国外对于CIED感染的处理非常重视并总结了相关的处理经验，形成指南或共识。 而在我国，由于抗生素及抗凝药物应用不规范等原因，CIED感染处理状况不容乐观。随着国内CIED的应用越来越多，对于起搏系统感染问题也必须引起学会高度重视，2013年中国心律学会着手制定了我国该领域的最新指南，但随着不同问题的出现，仍需要尽快再次修订。 《门诊》：2014年4月初，第二届心律植入装置感染临床防治研讨会在京成功举行。作为该会议的执行主席，请您简单介绍一下该会议的核心及学术亮点。 李学斌教授：本次会议虽然是以CIED感染处理为出发点，但其核心内容实际上是通过导线拔除发现CIED在植入时操作是否合理的根本问题，换言之是通过探讨CIED植入规范化治疗的问题，从而预防CIED感染的发生，从根本上降低感染率。 心律植入装置感染现状与日俱增，我国临床医师对CIED感染处理认识有待提高，首先需提倡“早诊断、早治疗”。另外，电极导线拔除术已经成为电极处理领域十分重要的内容，使用特定工具和技术的电极导线拔除，在国际上业已成为非常成熟的技术，掌握这些技术和工具对如何规范处理及安全拔除十分重要。 《门诊》：从您接触的病例来看，我国起搏系统感染保守处理失败的常见原因有哪些？在CIED感染防治方面我国有哪些特殊的情况？ 李学斌教授：近年来，北京大学人民医院共收治500多例CIED感染患者。这些患者来自全国29个省市自治区（除西藏自治区、台湾省、澳门特别行政区）近100多个医学中心。从我所接触的病例来看，我国起搏系统感染保守处理失败的常见原因主要包括以下几点：1. 起搏器囊袋清创后反复再植入；2. 起搏器取出残留导线；3. 起搏器异位；4. 起搏器深埋于胸大肌下；5. 起搏导线离断术；6. 起搏导线离断术，对侧再植入；7. 试图拔除导线而未成功者；8. 感染性心内膜炎继续药物保守治疗等。 对于发生CIED感染的患者，必须进行再植入评估。前期CIED植入指征的病理过程逆转，临床环境的改变或者缺乏先前的临床植入证据等原因可以避免植入新的CIED，从而避免新装置的感染。仔细评估前不应取出感染装置，特别是完全性传导阻滞起搏器依赖患者或心脏再同步化治疗（CRT）患者。如果必须植入新装置，则必须预防感染的再次发生。目前欧美等国不建议应用重新消毒再次使用装置的方法，中国和第三世界国家的部分患者可能因经济状况不能植入新装置者，必须经环氧乙烷彻底消毒后再植入，不建议消毒液或酒精浸泡后即植入。我院已对环氧乙烷彻底消毒后再植入的100余例患者进行了1～2年的随访，目前尚未发现再感染情况的发生，相关研究已在国外杂志发表。 《门诊》：面临国内CIED感染防治的严峻形势，临床医师相关技能的培训尤为重要。请您介绍相关的培训要点以及团队协作情况。 李学斌教授：这两年来，本人在各个学术会议上强调国内起搏系统感染处理及导线拔除现状的严峻性，但是个人的推动还远远不够，所以希望媒体也能更多关注这一问题。另外，对专科医师导线拔出方面的培训也应该引起业界专家的重视。电极导线拔除是一项有创操作，需要专业培训以保证安全性和有效性。从事这项工作的医师应该进行拔除技术和并发症处理等方面的相关培训。只有通过严格的训练、重复和实践才能取得足够的经验。更加宽泛的临床模拟方案也有利于医疗团队的建设和应对紧急情况时的反应。模拟系统将成为初学者培训以及保持医师技术状态重要方法。培训需要在经验丰富、手术量充足的中心进行。指导人员需要具备75例以上电极导线拔除手术经验，并且安全性和有效性达到标准。 此外，成功的电极导线拔除方案还需要团队的配合。除了合适及充分的人员准备以外，医院还需要相关的器械设备以保证电极导线拔除的安全性和有效性。必须在心脏外科手术室或心导管室进行电极导线拔除术，并保证能够迅速进行心脏外科治疗。手术室空间必须足够，以便进行胸骨切开等操作。 《门诊》：CIED感染的预防非常重要，完善的预防措施能够降低感染发生率。请分析一下CIED感染预防的措施以及抗生素选择。 李学斌教授：CIED感染预防措施主要包括术前及术中两个阶段。首先，术前抗生素的预防性应用，应注意植入术前保证患者无临床感染症状，个人推荐头孢一代作为预防性抗生素的应用；对糖尿病、高龄等易感患者也可选用二代头孢；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；对耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 对已植入CIED的患者，进行与CIED无相关性的牙科或其他有创性手术时，既往通常预防性应用抗生素以防止血行性感染，但可能增加细菌的耐药性、引发致命的过敏反应以及医疗费用的增加，且文献报道中牙科、消化道、泌尿系统等有创活动中预防性使用抗生素预防CIED感染的证据不足。因此，对这些患者不推荐预防性使用抗生素预防CIED感染。 术中预防措施包括囊袋制作以及避免囊袋血肿。首先，如果患者皮下组织较少，或者是营养不良，皮下囊袋出现破溃的风险将增加，可考虑做胸大肌后囊袋。囊袋内血肿是CIED发生感染的危险因素之一。因此术中应尽量避免血肿的出现。 总之，起搏系统感染是临床上较为棘手的问题，目前国内总体处理经验有限，主要集中在一些综合条件好、处理经验多的少数中心，这与国外情况相似，不宜广泛推广。但是，对CIED感染的正确处理是临床医师应当掌握的内容，不恰当的盲目处理可能使问题变得复杂化，并可能导致医疗纠纷等发生。因此，遵循指南，合理处理是当务之急。 |
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