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今天，王继光教授和张宇清教授一起带您来学习一下怎样应用动态血压监测，超实用的哟~~~ 上海瑞金医院王继光教授： 动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段，可用于识别与诊断高血压、评估心脑血管并发症风险。在超过70岁的人群中，终生高血压患病风险高达90%，因此，多数人一生中或迟或早会接受动态血压监测。在医疗资源有限的情况下，可选择合适的患者在合适的时机进行血压监测。 北京阜外医院张宇清教授： 2011年英国高血压指南甚至建议在诊断高血压时应对每例患者行动态血压监测，这虽然在学术界引发很多争议，但也从一个侧面反映出其在高血压诊治中的重要性。在我国高血压防治工作中，应鼓励加强包括动态血压监测在内的诊室外血压监测，这将非常利于提高我国高血压防治和研究的整体水平。 选择哪些患者？ 在临床上，进行动态血压监测的最明确指征就是明确白大衣高血压诊断，即患者的诊室血压收缩压（SBP）≥140mmHg 和（ 或）舒张压（DBP）≥90 mmHg，而诊室外血压正常（未接受降压药物治疗者清醒状态下动态SBP＜135 mmHg和DBP＜85 mmHg）。诊断白大衣高血压仅限定于未服药人群。 对已接受降压治疗的高血压患者，单纯采用诊室血压评估降压疗效，可能会低估或高估血压控制情况。动态血压监测可识别治疗后的“白大衣性未控制高血压”，避免过度治疗。也就是说，不仅初次诊断时可应用动态血压监测鉴别白大衣高血压，降压治疗过程中同样须进行24 小时动态血压监测识别“ 白大衣性未控制高血压”。 对隐蔽性高血压，其确诊也应以全天平均血压为标准，即24小时动态血压＞130/80mmHg，同时诊室血压正常。同样，隐蔽性高血压也仅限于对未服药患者的诊断。 对隐蔽性高血压患者，因筛查对象尚不容易确定，且诊断后是否须进行降压治疗尚不明确，因此目前不建议进行普遍筛查。如家庭血压监测持续显示隐蔽性高血压，或者是，诊室或家庭血压虽处于正常偏高水平，但已出现明显靶器官损害而又无其他明显心血管危险因素，也可考虑进行动态血压监测。 对以下人群可进行动态血压监测 怎样应用？ 如何应用血压计 首先要选择合适的动态血压计。基本原则是要选择按照国际标准方案（如ESH国际方案）进行过独立临床验证的动态血压计。在应用过程中，要定期校准，以确保每台血压计的准确性。佩戴便携式血压测量装置时，通常选择在非优势上臂，初始值和操作者测量血压值之间的差值不应超过5 mmHg。如差值较大，应移开袖带重新佩戴。 选择怎样的监测方案 应尽可能确保监测时间超过24 小时，每小时都有1 个以上血压读数。因此，通常设置白天每15～20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30～40分钟测量1 次。如果监测结果覆盖20小时以上，计算日间血压的读数在10 个以上，计算夜间血压的读数在5 个以上，可认为是有效监测。不满足上述条件则应重复监测。 应告知受试者从事正常活动，但限制剧烈运动，袖带充气时停止活动和说话，保持上臂静止并将袖带置于心脏水平。要求患者提供日记信息，除服药、进餐、睡觉和起床时间外，还要记录症状和可能影响血压的情况。 如何分析结果 除可见的动态曲线外，日间、夜间和24小时血压平均值是临床中最常用的动态血压指标。根据日记中的起床和睡眠时间，可计算日间和夜间血压平均值。一种替代方法是，采用短的固定时间间期，不计入起床和睡眠时的血压值，原因是每例患者起床和就寝时间有差异。例如，采用10 点到20 点和24 点到次日6 点，与实际的清醒和睡眠血压有很好的一致性。 在日间和夜间采用不同测量间隔以及有漏缺数据时，建议对连续血压读数的间隔进行24 小时血压平均值加权，或者计算24 个每小时血压平均值，以避免过高估计24小时血压平均值。 夜间-日间血压比值代表夜间与日间血压平均值的比值。通常血压在夜间下降，定义为杓型。通常将夜间血压较日间下降＞10%（夜间-日间血压比值＜0.9）作为判断为杓型的切点。近 期，研究者提出了更多杓型分类：非杓型（夜间血压升高，比值＞1.0），轻杓型（0.9＜ 比值＜1.0），杓型（0.8＜ 比值＜0.9），超杓型（比值＜0.8）。导致非杓型的可能原因包括睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、盐敏感者高盐摄入、体位性低血压、自主神经功能障碍、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病肾病和高龄。 近年来还衍生出一些动态血压的新指数，例如血压变异、血压晨峰等。但由于缺乏针对这些指数的长期干预与预后关联的研究，目前其应用仍限于研究阶段。这些指标可帮助有经验的临床医生进行更准确的风险评估或做出合理的预后判断。 |
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