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作者:商德亚(山东省立医院) 季宪飞(山东省立医院) 危重症评分的由来和意义
现代医学的发展，特别是各种现代化的诊疗技术不断进入医学领域，使临床医学发生了革命性变化，这些变化的结果不但要求对疾病能够准确及时的诊断，很好的进行救治，而且也要求医生对疾病的预后发展给予准确的预测，而急危重病人更是如此。准确地评估疾病的严重程度和预后，可以了解疾病的发展趋势，协助医生对病情进行准确的判断，使监测和医疗的投入更为精确有效，同时也反映医疗的质量和效果。但临床医生多依赖于经验或知觉来估计疾病的危重程度或者预测预后，这种做法不科学，也不可靠，缺少可比性，就需要一个统一的标准来表达病人的预后或严重程度，评分系统就是根据上述目的而问世的。
冠状动脉粥样硬化心脏病是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术和器械的不断进步，PCI已成为冠心病治疗的重要手段。
然而，急性冠脉综合征是常见的危重病，病死率仍较高。进行早期危险分层并针对高危患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。至今，有关急性冠脉综合征的危险分层和治疗策略选择都产生了许多评分标准，现简述如下：
1 TIMI危险积分（Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score )
1.1 S T E -ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分
Morrow DA等于2000年在《Circulation》杂志发表了对急性ST段抬高心肌梗死的TIMI危险评分标准：
数值为病死率（％）。每个时间点的趋势P值＞0.0001，提示随着危险评分值得增大，病死率也显著增加。
TIMI 危险评分能较好地预测STEMI病人30天死亡率，评分越高，死亡率越高。
1.2 NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险评分
Antman EM等于2001年提出了针对NSTE-ACS 的7项版的TIMI危险评分，具体如下：
UA/NSTEMI的TIMI危险评分能较好地预测急性心肌梗死病人14天内的病死率和严重心脏事件发生的危险性，且TIMI危险积分与冠脉狭窄程度、病变范围、病变性质均呈良好的正相关，可用于指导临床医生治疗决策（低分子肝素、GP IIb/IIIA抑制剂或急诊PCI）。
1.3 动态TIMI危险评分
最近Amin ST等提出了动态TIMI评分，其较之前的TIMI评分增加了患者住院期间的不良事件评价。
STEMI 病人的危险分层是一个连续的过程。病人的病况是不断变化的，所以对死亡率的评估也是动态变化的。动态TIMI危险评分是 一个潜在的、有效的动态评估出院后的1年死亡率。与经典TIMI评分不同的是，它包含了住院治疗过程中的影响预后的不良事件信息（再梗，严重出血，脑卒中，心力衰竭/休克，心律失常，肾衰竭）。动态TIMI 危险评分包含了经典TIMI评分的所有优点；在STEMI患者入院和出院时都做危险评估，是动态的，有助于临床医生对出院后的STEMI病人治疗决策提供帮助。
2 GRACE评分(the global registry of acute coronary events）
Granger CB于2003年提出GRACE预测计分模型。GRACE危险评分主要用于预测ACS院内病死率。该危险评分的内容包括年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等8项。具体的评分细节见表五：
GRACE评分适用于18岁以上的所有ACS患者，适用于急诊、普通病房、ICU或CCU，适用于各个层次医院。GRACE评分是一个对所有ACS病人不良预后的有效预测工具(c-statistic 0.83) ，对急性胸痛病人进行危险分层，可预测ACS患者的远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略，对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS)病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方法。若GRACE评分＞140，应尽快在24小时内行急诊造影检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最好在入院72小时内进行。Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
3 AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分（ the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications trial）
CADILLAC危险评分的各项数据来自CADILLAC （ the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications trial）临床试验；并在Stent-PAMI （the Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction）临床试验中得到证实，主要用于评价AMI患者PCI术的风险。
CADILLAC危险评分对于AMI患者PCI术后病死危险性有较好的临床应用效能：0-2分为低危，3-5分为中危，≥6分为高危。临床研究显示评分越高，AMI患者PCI术后的病死率越高，具有显著性统计学意义。
4 复杂冠脉病变是PCI还是CABG—SYNTAX评分
评估PCI或CABG风险，综合考虑冠脉解剖（分叉病变、完全闭塞、钙化等）成分及冠脉循环功能对其的影响。
SYNTAX 临床试验，2005年3月-2007年4月共入选了左主干及/或 三支病变的4337例病人，其中1800例病人符合随机原则其中 CABG( n=897人）；PCI ( n=903人）。两组病人的基线资料一致。研究主要终点为12个月的主要不良心脑血管事件（MACCE）（全因死亡、中风、心肌梗死、再次血运重建术。
SYNTAX 评分由以下6个评分系统总结而来：1.根据ARTS研究修改的关于冠脉树血管段的AHA分级；2.Leaman评分；3. ACC/AHA 病变分级系统；4.完全闭塞分型系统；5.Duke 和ICPS分支病变分型系统；6.专家的意见。
表八 SYNTAX运算法则
| 1优势型 |
| | 2 病变个数 |
| | 3. 每个病变累及的节段 |
| | 4. 完全闭塞 | ⅰ. 受累节段数 | | ⅱ. 完全闭塞的时间 | | ⅲ. 钝圆残端 | | ⅳ. 桥侧枝 | | ⅴ. 闭塞远端由前或逆向侧枝灌注显影的首个节段 | | ⅵ. 涉及分支 | | 5.三分叉 | ⅰ. 病变节段数的个数 | | 6.分叉病变 | ⅰ类型 | | ⅱ. 远端主支血管和分支之间的夹角＜70° | | 7. 左主干开口病变 |
| | 8. 严重扭曲 |
| | 9. 长度＞20mm |
| | 10. 严重钙化 |
| | 11. 血栓 |
| | 12. 弥漫性病变/小血管 | ⅰ. 存在弥漫性病变/小血管的节段数 |
每一个＞50％狭窄的直径＞ 1.5mm的冠脉病变分别计分，然后汇总，通过软 件进行分析。冠状动脉造影结果由两位实验工程师阅读，存在争议的再听取另外一位心脏病学专家的意见，最终结果是共同商议一致同意的结果。通过 Kappa统计量（用于分析计数资料（两分类或多分类资料）与等级分组资料一致性检验的方法）进行检验。
SYNTAX评分≤ 22为低分；
23-32 为中等评分；
＞33 为高分；
A 为CABG组，B为PCI组；一年的MACE事件CABG组内SYNTAX评分高、中、低评分组间无差异；而PCI组SYNTAX评分高、中、低评分组间具有显著性差异。
亚组分析：
SYNTAX评分低分组无论是三支病变亚组还是左主干亚组分析都显示CABG组和PCI组两组之间1年内的MACE事件发生率无差异。
SYNTAX评分中等分三支病变亚组， 1年内的MACE事件发生率PCI组较CABG组明显增高；而左主干亚组分析显示CABG组和PCI组两组之间1年内的MACE事件发生率没有明显差异。
SYNTAX评分高分组无论是三支病变亚组还是左主干亚组分析都显示：与CABG组相比，PCI组1年内的MACE事件发生率较明显增高。
SYNTAX 评分的临床意义：1）SYNTAX评分值＞22分，PCI和CABG均可，此时患者的治疗策略可以基于患者的个体病情特点、患者本人的意愿以及医生的判断来选择。2）SYNTAX评分值在23至32之间：12个月累积MACCE率在CABG组为11.7％（n=300），TAXUS组为16.6％(n=310; P=0.10)。从中可见这些不良事件在PCI组轻微增加，但不显著。这表明PCI在SYNTAX评分中等的患者仍然是可以选择的。最终选择何种治疗策略取决于患者的特点和伴随疾病情况。3）SYNTAX评分值高（≥33）：PCI对于这群患者并不是个好选择，他们应该作为外科的候选者，此时应选择CABG。
当然SYNTAX评分也有其缺点，如它只包括了冠脉解剖特点，未包括桥血管病变、病情严重性、操作性因素等临床特点，其次，其对冠脉病变严重程度分层的精确度仅73％，并未达到令人满意的程度。
4.2 SYNTAX 评分II
SYNTAX 的不足之处是缺乏个体化原则和对临床病情的评估; SYNTAX II 克服了这些缺陷。Farooq V等提出了SYNTAX 评分 II。SYNTAX II= SYNTAX 反应预后的临床变量（年龄、性别、肌酐/肌酐清除率、LVEF、COPD和外周血管疾病)。
年轻患者、女性、低LVEF, 且SYNTAX 评分低, CABG 或 PCI 4年的死亡率相似；而年老患者、COPD、以及无保护左主干（ULMCA）疾病的患者且 SYNTAX 评分高，CABG 或 PCI 4年的死亡率相似；有无糖尿病二者之间并无差异；列线图可精确低个体化预测实施CABG或PCI的4年死亡率；与SYNTAX 评分相比，SYNTAX 评分 II 能更好地指导是行CABG，还是行PCI治疗。
5 Cath PCI风险评分
Peterson E.D.等对美国国家心血管注册数据库（NCDR）2004-2006年的18万余例经皮冠状动脉介入（PCI）手术资料分析后，建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的PCI术后院内死亡风险评分体系。其中，NCDR经导管PCI（CathPCI）风险评分体系简单易行且预测价值较高（表）。该研究发表于《美国心脏病学会杂志》[J Am Coll Cardiol 2010, 55(18): 1928]。Cath PCI评分已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI术后患者的风险评价。该评分能精确地预测PCI术后患者的早期死亡率。
6 CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分可预测NSTE-ACS住院期间的严重出血风险，该评分自＞89 000例NSTE-ACS病人的治疗中凝练出来并得到验证。
2011年欧洲心脏病学会NSTE-ACS管理指南首次 推荐了CRUSADE评分用于评估NSTE-ACS患者院内的出血风险。
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