专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解

丁真奇

中国人民解放军第一七五医院副院长

骨科医院院长 主任医师

目录

1. 舟状骨的解剖特点和血供

2. 入路:

• 开放掌侧入路

• 开放背侧入路

• 开放桡背侧入路

• 经皮掌侧\背侧入路

• 关节镜辅助入路

• 带血运骨移植入路

解剖特点和血供

位于桡骨远端，80%的软骨覆盖

血供

• 桡动脉背侧供给——舟状骨分支，腰部背侧嵴进入提供舟骨70-80%血供

• 掌侧血供-桡动脉或掌动脉-供应舟状骨结节远侧20-30%

• 近侧血供—骨内供应-- 近侧骨折后坏死率13%to 50%

• 隐匿发现骨不连发生率12%---JOrthop Sci 2006

舟状骨骨折入路:

• 开放掌侧入路

• 开放背侧入路

• 开放桡背侧入路

• 经皮掌侧、背侧入路

• 关节镜辅助入路

• 带血运骨移植入路

1、开放掌侧入路

桡动脉牵向桡侧,桡侧腕屈肌牵向尺侧

沿桡舟头韧带桡侧切开关节囊,显露舟骨

可使用专用的瞄准加压装置进行固定

2、开放背侧入路

桡腕水平，腕中心Lister结节上斜型切口3-4cm，沿拇长伸肌腱投影

皮肤皮下切开后显露拇长伸肌腱

掌、背侧入路比较：

3、开放桡背侧入路

适用于骨不连植骨，近侧骨块切除，切除桡骨茎突，解剖轴固定困难

以鼻烟壶为中心做S型切口,注意分离桡神经浅支

桡神经浅支分开后,拇长伸和拇短伸肌腱之间切开筋膜

切开筋膜找到桡动脉和腕背支

4、掌侧经皮入路-- Haddad .1998

适用于无移位或轻度移位的骨折---需要透视技术,过伸位

标准位置导针后再一枚用于防旋, 透视下确定正侧斜位

空心钻后，测量长度,最后拧入合适长度的无头加压钉

掌侧经皮入路–穿大多角骨入路，不需要过伸，因容易进入解剖轴

正侧位标记进针方向

尖刀切开2mm，投影方向植入克氏针，透视确认方向，不穿透近端皮质

再置入1枚克氏针到远端皮质，测量两枚克氏针长度差减去4mm

克氏针穿入桡骨防止置钉过程中骨折移位，中空钻后拧入螺钉

螺钉类型----骨折块大小,是否经皮入路中空设计

螺钉的方向—穿大多角骨与传统舟状骨入路比较

5、背侧经皮入路--Slade.2000

标准正位定位舟状骨中央轴

Slade JF III,Grauer JN, Mahoney JD: Arthroscopic reduction and ercutaneous fixation of scaphoid fractureswith a novel dorsal technique. Orthop Clin N Am 30: 2000

前臂旋前位—舟状骨斜位像

掌屈45度舟状骨环型像，中心点为真正轴位\螺钉进针投影

背侧切口,钝性分离到关节囊表面，防止伸肌腱损伤1.1mm克氏针穿到掌侧,掌侧抽出伸腕确认位置

复位不满意,行1,5克氏针撬拨,近端可打入月骨, 远端垂直舟状骨轴,反复复位不佳可转行掌\背侧开放如路

• 远端距离皮质2mm ,

• 螺钉长度比测量值小4mm

6、关节镜辅助复位内固定--Whipple9 1992
Arthroscopically assisted reduction andinternal fixation (AARIF)

• 适应症：无移位

• 禁忌证：移位大于 2 mm, 正位成角大于50°, 侧位成角大于45°，无合并月骨骨折脱位

关节镜技术优点：

• 避免的桡舟头韧带的剥离和关节囊的破坏

• 易于发现其他合并舟状骨的韧带和骨结构损伤

• 减少了骨折断端血运的破坏、瘢痕形成

• 直视评价骨折稳定和复位情况

AARIF掌侧，足够的大多角骨切除可纠正背侧畸形

Arc Wrist Traction Tower Hillsboro, OR

• 近1/3骨折可在尺中腕入路最佳视野

7、舟状骨骨不连的入路和治疗

• 骨不连的部位

• 近端血运情况

骨坏死：骨硬化，囊性变，骨吸收并不意味骨坏死

MR诊断骨坏死：

T1 像的脂肪信号替代

近侧骨不连最常用的技术---克氏针+碎骨植骨

Merrell GA. J Hand Surg [Am] 2002

• META 分析骨不连采用带血运骨移植和普通骨移植的愈合率为88% VS 47%

• 采用的基于掌侧入路：旋前方肌骨瓣、桡骨骨膜瓣

• 目前最常用的背侧入路：第1，2间室支持带动脉骨瓣、第2背侧掌腕动脉骨瓣。

舟状骨骨不连入路推荐：

1. 腰部骨不连-近端血运好-传统掌侧入路

2. 近端骨不连-近端血运好-传统背侧入路

3. 近端骨不连-近端血运差-背侧入路+带血运骨瓣

4. 腰部骨不连-近端血运差-掌侧入路+带血运骨瓣

• 背侧入路+基于第1，2伸肌支持带血管蒂骨瓣

鼻烟壶方向向Lister结节近侧延伸弧形切口

• 横型切开显露关节囊

• 掌侧入路+第1，2伸肌支持带血管蒂骨瓣