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中国是甲状腺结节的高发地区，患病率可高达18．6％，约每5人中就有1人患病，其中5％～15％的甲状腺结节可发展为恶性，近年来甲状腺癌的发病率直线上升。甲状腺癌已经成为一个不容忽视的问题，如何实现甲状腺癌的早期诊断与治疗、避免术后复发、提高患者生存率等问题引起了医学界广泛的关注。 日前，在成都举办的“2014体外诊断新技术高峰论坛”上，曾担任中华医学会肿瘤学会副主任委员，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任的吴毅教授以“甲状腺癌的诊治进展”为题进行了大会发言，向与会的全国检验及临床专家共同分享了甲状腺癌诊疗现状，探讨了以甲状腺球蛋白(Tg)与降钙素为主的血清肿瘤标志物对于甲状腺癌的临床价值，展示了体外诊断新技术进展对于肿瘤管理的意义。 1 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(《指南》)肯定血清学肿瘤标志物检测在甲状腺癌诊疗中作用 甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学、病理学、影像医学以及检验医学等多个临床学科，在管理上是一个典型的跨学科疾病。2012版《指南》建议，在诊疗过程中引入血清学肿瘤标志物检查，有助于早期明确甲状腺癌类型，帮助医生选择正确的治疗方式。此外，通过定期血清学肿瘤标志物检测进行随访监测，是判断甲状腺癌复发或转移情况的重要手段。 碘和促甲状腺激素(TSH)属于甲状腺癌的危险因素。摄碘过量或不足均可影响甲状腺结构和功能，刺激甲状腺癌的发生；长期TSH刺激可促使甲状腺增生，形成结节和癌变。根据临床分型，甲状腺癌主要包括分化型甲状腺癌(DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌)、甲状腺髓样癌(MTC)和未分化型甲状腺癌。目前，甲状腺癌治疗仍以外科手术为主，但病理类型不同，甲状腺癌的预后和外科处理原则也相应不同。 作为我国现行甲状腺癌诊治相关指南的主要参考之一，美国甲状腺协会(ATA)在第3版《甲状腺结节与DTC管理指南》中，也肯定了血清标志物对甲状腺癌诊治的意义——血清标志物检测能更好地提高辅助诊断的敏感性。在甲状腺癌相关血清标志物中，Tg与降钙素凭借特异性好、敏感性强的特点，分别成为DTC术后监测的重要标志物和MTC筛查的敏感指标，在临床上受到越来越多关注。 2 血清肿瘤标志物Tg和降钙素的临床价值 超过90％的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，大部分患者进展缓慢，近似良性病程，通过规范治疗，10年生存率可达90％以上。根据《指南》，DTC患者主要采用手术以及术后碘和TSH抑制治疗，其诊断与随访则主要依靠超声和血清Tg，通过血清Tg含量监测复发和转移的可能性，且应长期随访。 临床证实，患者进行甲状腺全切或近全切并联合放射性碘(RAI)治疗后，在TSH刺激后(THS>30 mlU／L)且无Tg抗体存在的前提下，检测Tg对判断DTC复发或残留的敏感性与特异性最高。在无抗体存在时，若TSH刺激后Tg<>．5 ng／L，该患者处于无肿瘤生存状态的可能性为98％一99，5％。若TSH刺激后Tg>2 ng／L，尤其是>10 ng／L或持续升高时，Tg是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。 《指南》建议，患者术后复查血清TSH水平达标后，随访期间应每6～12个月进行一次Tg和Tg抗体(TgAb)检测，保持血清Tg水平在2 ng／ml以下。在DTC患者随访中，强和TgAb进行检测必须沿用同一种方法，如果发生改变，要对患者进行重新评估。若Tg水平有持续升高趋势，应考虑甲状腺组织或肿瘤残留、复发或生长的可能，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。Tgll的灵敏度较Tg更进一步提高，功能灵敏度达No．09 rig／ml。Elecsys@TgII检测已经于2013年12月9日正式获得中国CFDA的批准。 降钙素是MTC重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。正常人血清降钙素浓度应小于10 ng／L，MTC患者血清降钙素水平通常较高，往往高于100 n∥L，其升高程度与肿瘤负荷相关，可作为MTC特异性肿瘤标志物。对于MTC筛查，相较于超声和细针穿刺细胞学检查，血清降钙素检测更为敏感，有利于早期诊断。进行诊断时，细针穿刺细胞学检查或降钙素检测可确诊及排除疑似MTC患者，且淋巴结转移情况和降钙素水平有助于选择临床术式。欧洲甲状腺学会(ETA)发布的《滤泡上皮细胞分化型甲状腺癌患者管理欧洲共识》推荐使用降钙素进行甲状腺结节患者筛查。在普查中发现癌胚抗原水平升高，PET—CT检查可排除消化道肿瘤的病例，如降钙素水平升高则多为MTC。 在MTC患者的随访中，可进行基础降钙素和癌胚抗原检测，若患者治疗后降钙素水平又上升，建议进一步检查以排除复发的可能。一项采用Elecsys@降钙素检测试剂进行的研究发现，MTC及MTC复发患者样本中降钙素水平升高幅度明显，与表观健康人群、甲状腺结节等其他患者的降钙素水平有显著差异。Elecsys@降钙素已于2014年3月28日获得CFDA批准，现已正式在中国上市。其具有高度的灵敏性，可在体内仅有低浓度降钙素时仍能提供检测结果，使患者检测和随访更加可靠。 |
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