中医 ▎附子应用小探

关于附子的应用，早在《神农本草经》就有记载。书中载，“附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气；温中；金创；破癥坚、积聚血瘕；拘挛膝痛不能行步。”主要具有散风寒湿，行血止痛之功。现代附子在临床上主要用于回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。习语有“最热莫过附子”之言，且其有毒性，临床应用需注意。

历代医家应用附子简介

张仲景在《伤寒论》中对附子的应用可谓炉火纯青，书中总共有113方，用附子者竟有20余首。如桂枝加附子汤、桂枝去白芍加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤等。

《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”提示若病家平素精神萎靡、面带倦容、畏寒怕冷、喜静嗜睡、面色晦暗或面白无华、口干不欲饮或喜热饮、汗出四肢欠温、小便色清、舌淡嫩胖、苔润或水滑、脉弱或尺脉沉细。只要查见此舌脉，但见一两症，皆可使用附子。其中最关键的药证当是尺脉沉弱。对此证，或配干姜回阳救逆，或配茯苓、白术、甘草、人参等温脾阳渗水湿，或配桂枝、黄芪、吴茱萸等温通肝经或温补肺气，或配熟地等温肾滋补之药。

徐灵胎在《神农本草经百种录》中解说谓：“附子味辛温，主寒邪逆在上焦，除中焦之寒，血肉得暖而合。治寒气凝结，血滞于中，得热乃行也。寒湿萎痹，拘挛，膝痛不能行步，此乃寒邪在下焦筋骨间者。凡有毒之药，性寒者少，性热者多。寒性和缓，热性峻速，入于气血之中，刚暴驳烈，性发不支，脏腑娇嫩之物，岂能无害，故须审慎用之。但热之有毒，速而易见；而寒之有毒者，缓而难察，尤所当慎也。”

黄元御曰：“附子味辛、咸、苦、温，入足太阴脾、足少阴肾经。暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞，定腰腹之疼痛，舒踝膝之拘挛，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结，降浊阴逆上，能回哕噫，提清阳下陷，善止胀满。”

汪昂在《本草备要》中载，附子“辛甘，有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。治三阴伤寒、中寒中风，气厥痰厥，咳逆，呕哕，噎膈，脾泄，冷痢寒泻，霍乱转筋，拘挛风痹，癥瘕积聚，督脉为病脊强而厥，小儿慢惊，痘疮灰白，痈疽不敛，一切沉寒痼冷之症。助阳退阴，杀邪避鬼，通经堕胎。”对附子的论述可谓至详。可谓一身上下，若善于运用，附子无处不达。

附子在心衰等疾病中的应用

后世的“火神派”对于附子的应用，在张仲景及前人的基础上，又有大的发展。对于附子方的应用深度和广度进行了空前的挖掘和探索，也算是登峰造极。民国名医章次公认为“附子具有强心之功。附子可令衰竭之心脏恢复血液循环，肢厥肤冷者，亦因之而除矣。盖心脏衰弱时，血行缓慢，下肢每多水肿，服附子后，心脏恢复收缩扩张之运动，血液循环得以如旧，则下肢血管渗出之液体，以之消失，而水肿乃愈。附子可振起心脏沉衰之能，刺激兴奋大脑、肠道之血管神经功能。急性病宜生用，痼疾宜熟附……”又将中药的研究推向了一个高度。经过了将近两千年的应用，中医人对附子的功效基本上有了相对透彻的了解。

振心衰之崛起，真武汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等皆可师法。若党参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、防己、葶苈子、大枣、益母草、泽兰、牛膝、仙鹤草、丹参等，是为临证心肾阳虚、水湿内停之心衰效方，临证应用，每收捷效。

上述所论是附子最常用的配伍。若将附子灵活运用，则范围大大扩大。如风湿痹痛，风寒湿证可佐入，寒性腹痛、虚寒腹泻、泌尿系结石可用，慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎等等皆可运用，不能被西医的“炎”字困扰，而忘了中医走了几千年的老路——辨证论治。

若善用附子者，更可用于热性疾病的治疗中，用以反佐或去性存用。如与清热解毒、豁痰宽胸、活血化瘀、痛痹泻浊小剂量配用，附子不仅无不良反应，更可协助驱邪，增强疗效。仲景“薏苡附子败酱散”示我们以法。我们当广用之、活用之。

附子的用量及佐制毒性的配伍

临证用附子，急用可用生附子。但临证多用炮附子，疗效也不错。对于其剂量的运用，3～6 g作为起始量，或者配伍于热性却可用附子的疾病当中。关于附子先煎的问题，若用9～15 g，先煎半小时即可；15～30 g，先煎1 h；＞30 g先煎＞2 h，煎至不麻口则毒性全无。若得效，守方久服即可，不可贪功，猛然增量。

对于附子毒性的用药佐制或解毒问题，四逆汤中炙甘草的运用是一法，其可甘而缓之。如嫌不够，可用龙骨、牡蛎、磁石等镇而潜之，令阳气秘藏。尚不够，可用麦冬、山萸肉、五味子、生地黄等滋腻之药，“添灯油”而藏火。若不够，还可用黄连、黄芩、大黄等苦寒之品监制。再不放心，还可添绿豆、防风、蜂蜜等解毒之品护航用之。如此运用，对于附子的毒性问题，何惧之有？当然临床上，附子的运用，还是以辨证论治为前提。在此前提下，用量逐渐递增为善，不必求其速效，尤其是慢性病，几年或几十年形成的病理改变，若想要运用中药将其病理改变逆转，绝非三五天汤药口服之所能。抓准病机、靶点用方用药，缓缓地消散有形之邪是完全有可能的。其他方药的运用亦同如此。

附子中毒症状的发现及处理

附子中毒的症状表现为口唇、舌及肢体麻木，胸闷，呼吸困难，头晕，心慌，咽喉、食管、胃脘部烧灼感，恶心呕吐。严重者可出现休克、心律失常、昏迷，甚至死亡。按出现早晚而论，最早多为唇舌、肢体麻木，言语不利，当此之时可速用淘米水一大碗、60 g甘草煎水内服解毒，一般可迅速缓解症状。继而血压降低、心慌胸闷、恶心呕吐、烦躁不安、瞳孔缩小、脉结代。严重者可引起各种心律失常甚至引发心脏停搏、呼吸中枢麻痹而死亡。可用炙甘草60 g，蜂蜜150 g，黑小豆30 g，防风30 g，生大黄30 g煎汤送服绿豆粉30 g，一般可在40 min内缓解。若不行，急当配合西药抢救。医者，病家性命之所托。临证必须心细，切不可粗心大意。

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