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朱良春——慢性肝炎的治疗经验 （一）疏肝与养肝结合肝病之证治，头绪纷繁，往往使人有不得要领之叹。朱氏认为，疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。朱氏这一提法是以肝脏的生理功能为理论基础的。肝为藏血之脏，其体柔，但其为病则显露出刚强之性，故古人有“本目曲直”的形象说法。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝性疏泄，喜条达，朱氏认为肝的疏泄功能是与肝体密切相关的。肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变：“肝体愈虚，肝用愈强”，故提出治慢肝须疏养结合。疏肝法，就是顺其条达之性，疏理肝“用”；养肝法就是濡养肝“体”。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现，不过在具体临床运用时各有侧重而已。“四逆散”和“一贯煎”就是疏养结合的代表方剂。四逆散用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞；复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急。此方以疏肝为主，柔肝为次，并行不悖，开合有度，在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方，沙参、麦冬、生地、枸杞大队滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，全方不免失之呆滞，就不符合肝主疏泄之特性。朱氏还认为柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般当肝气郁结，阴伤未著时宜取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤者，宜取川楝。当然若肝阴已伤，肝郁较甚时，柴胡不是绝对不能用，可柴胡与生地并用。
朱氏认为慢性肝炎证见情怀抑郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食谷不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦或濡滑，为肝失疏泄，影响脾胃运化功能，湿浊内阻气机不畅，其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品。可用柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蚕沙以泄浊；苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色黄者，去川芎，加山栀、蒲公英清泄之。若久病阴伤，证见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，舌红，苔少而干，脉弦微数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。朱氏认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰疏肝益肾汤化裁。此方是由六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可提高益肾养肝，又能达郁，泄湿热。惟方中萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生大麦芽、白蒺藜以代之。随证加减，多收良效。 （二）扶正驱邪并进慢肝多由急性肝炎演变而来，往往为湿热深伏，或湿热残留不尽，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但是，假使把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功能指标，例如降低转氨酶之特效药，则是片面的。按照中医学的观点，“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所”，可见慢性肝炎的病理变化，离不开邪正之纷争。慢肝多属虚实夹杂，正虚多由实邪留连日久而来，对其治疗，必须正确地运用扶正以驱邪，或在驱邪中不忘扶正的指导思想，攻补兼施，权衡适度，始收佳效。 慢性肝炎用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑为阳虚，方能对症用药，凡阴虚者，宜补而兼清；阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。 凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不香，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红少苔，脉细微数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之品。此等证，不宜用参、芪之温升，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主（一般用３０克）配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生大麦芽等为基本方，既可制肝，且能入脾消胀，为治阴伤而木横之良药，值得选用。 慢性肝炎伤阴最多，但亦有伤及肝阳者。阳虚气弱，则肝用不及，其主要临床表现为疏泄无力，证见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便干溏不一，小溲色黄，脉弦细，舌质淡，苔白。总之，阳虚则全身功能低下，精神为之不振。而气虚常是阳虚之先导；气虚则血滞，气虚则失去疏泄助运之功能；阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。朱氏治肝气虚者，亦喜重用黄芪（３０～６０克）配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生姜、大枣为基本方，即以当归补血汤合桂枝汤加味。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、淡附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有郁毒深藏的一面，除上述见证外，伴见口苦、溲赤，在此情况下，不妨温阳与解毒并举；温阳药振奋机能，提高机体抗病能力，而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。 慢性肝炎进一步发展，还会出现肝肾精血受损，症块癖积的证候，斯时患者面色晦滞、胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛志，舌有紫气或瘀斑，在妇女则月经量少或闭经，化验肝功能异常，免疫功能低下。证情顽缠，久而不愈，若单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。针对“久痛多瘀，久病多虚”的机理，朱氏在６０年代初自创“复肝丸”，使用于临床，颇称应手。处方：红参须、参三七、炙地鳖虫、紫河车、炮山甲、广姜黄、广郁金、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根。方中紫河车大补精血，红参须益气通络，两药培本元，补气血，以扶正治本；参三七活血止血、散瘀定痛；地鳖虫破血消症，和营通络；配以磨积消滞、软坚散结的鸡内金、炮山甲，佐以疏利肝胆，行气活血的姜黄、郁金，复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根，全方补不壅中，攻不伤正，寓攻于补之中。此方在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢性肝炎之症块癖积及早期肝硬化，确能改善症状与体征，促进肝功能恢复正常，肝脾回缩，调整白、球蛋白的比例，确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药。但对于肝胆湿热壅遏，肝功转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必待湿去热清，方可斟酌用之。 （三）在气与在血须辨对慢性肝炎之各种证候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。所谓在气，指慢性肝炎因气机失调所致的一系列病理变化，如肝郁气滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。前者症见胸胁苦满，食欲不振，口苦，溲赤，舌苔薄黄，脉弦，可选小柴胡汤出入。 取柴胡、黄芩疏肝清热；半夏、枳壳、瓜蒌皮、郁金宣通气机；苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者证见头晕乏力，稍劳则气短心悸，食欲欠佳，大便干溏不一，面轻度浮肿，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄脉虚大，当取补中益气汤为主方。方中参、芪、术、草益气健脾；当归养肝血，陈皮调气；尤妙用升麻、柴胡二味。柴胡除升阳外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虚为主要见证者，选此汤为优。 所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标，其血瘀之表现，主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。朱氏对气虚血瘀，喜用黄芪配莪术、山药配鸡内金两个对药。其中黄芪、山药均需重用至３０～６０克。随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵艹闾子等。热毒入血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗，或大便干结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数，亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量３０～６０克，其效始显。随症加用大小蓟、贯仲、白薇、枸杞子、女贞、旱莲、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。久病入络，症见肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。朱氏选用《金匮》旋复花汤为主方，取茜草代新绛。药选旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。 病案举例：刘某某，女，５３岁，农民。夙患肝硬化，近两月来腹部逐渐膨大作胀，下肢浮肿，形体消瘦，神疲乏力，纳谷不馨，溲短色黄，大便溏薄，舌苔薄质淡红，脉细弦。肝功能：ＧＰＴ８０ｕ、ＡＫＰ７６、Ａ／Ｇ为２１／３０。Ｂ超提示：肝硬化腹水、脾大。此臌胀重症也，缘肝脾久损，正气虚衰，血瘀癖积，水湿停聚所致。治拟扶正达邪，消瘀行水。处方：生黄芪３０克、煨莪术１０克、庵艹闾子１５克、楮实子３０克、泽兰、泽泻各１５克、木防己１２克、赤小豆３０克、白花蛇舌草３０克、生甘草５克。连进７帖。患者自诉服２帖后尿量即明显增加，腹膨胀渐减，大便较前为实，纳谷渐馨。原方续进１５帖，腹胀足肿全消，惟肝功能尚未完全正常，肝脾肿大，续予复肝丸，每次３克，一日３次，食前服。服丸剂３个月后，肝功能完全正常，肝脾明显缩小，继续服丸以巩固善后。 |
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