[转载]脉学精义

十、    病脉证治的玄机
学习平脉辨证，首先应当知道《伤寒杂病论》的辨证论治体系是如何建立的，翻开《伤寒杂病论》， “辨XX病脉证并治第X”的篇首赫然在目，编排体例每篇如此，相信绝非偶然。只有懂得“病、脉、证、治”这四个字的玄机，那理解著作全貌，研究张仲景学术思想，拓展经方应用，就不会囿于一家之言，临证水平定将有飞跃的提高。试作如下分析：
1、病
“病”的字义，与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为：“疾加也”。《论语》：“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”，是包含着病位、病性、病势等内容的疾病的总称。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者，皆以病为纲，各自成章，如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首，可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病，王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病，并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。《伤寒论》中以阴阳表里立论，不仅从经络辨证，也注重三焦辨证，《平脉法》云：
“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”
《难经·三十一难》解释道：
“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下隔，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是；中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也，其治在脐下一寸，故名曰三焦。其府在气街。”
据此可知，三焦的划分是古人的解剖定位。平脉辨证法从表里三焦立论，人身上下左右内外表里相应，左右关联，内外互见，凡脏腑气血的病机变化，皆可从三焦分定，三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，230条可佐证：
“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”小柴胡汤功在和解少阳、条畅中焦，由此可见，《伤寒杂病论》所谓的“三阴三阳病”不仅仅是六经的病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的综合征证候群。再如53条：
“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”
联系到《难经·三十二难》：
“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，荣周于外，故令心肺在隔上也。”又，《难经·三十二难》：“经言心荣肺卫，通行阳气，故居在上。”
故桂枝汤功能调和荣卫，实则条畅上焦心肺、通行阳气，故为太阳病、太阴病首要之方。因此而理解桂枝汤及其类方的广泛运用，并被后世尊崇为天下第一方，一点也不奇怪了。
2、脉
脉，顾名思义，即血液流行周身的通道。《伤寒杂病论》的脉主要指脉法运用，即平脉辨证法中的脉法，包含了脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变等内容。张仲景从《难经》脉从阴阳类分的机理，灵活运用于三阴三阳六经病辩证论治体系，并在《辨脉法》中确立了脉法应用以阴阳为纲的原则。故张仲景采用《素问》三部九候法中的中部天之手太阴肺经脉法，结合《难经》寸口脉法，加以发明，更有创新，独重寸口脉法，且完全继承了《难经》寸、关、尺三部阴阳表里相配的五行推理法，虽然是以阴阳脉法为主导，但五行脉法也夹杂其中，阴阳五行脉法互为辅佐，成为架构三阴三阳辩证论治体系的筋骨，对于病机判定以及疾病预后，扼要精确，简便易行。同时，又将《素问》三部九候脉法的下部人即足太阴动脉，推衍为趺阳脉法，专以候与胃气相关的脾胃大肠之病。下部地即足少阴动脉，专以候肾气，推衍为少阴脉法。兹此，寸口脉法、趺阳脉法和少阴脉法既独立应用，又互为补充，为仲景脉法的三大组成部分。自此，仲景脉法自成体系，三阴三阳贯穿其中，阴阳为纲的脉法应用成就了仲景脉法的灵魂，是仲景脉法的特色标志。
王叔和编次《伤寒杂病论》，撰著《脉经》，着重注解张仲景学术思想，将寸口脉法重新整理并予补充，以破译仲景著作文法简略、辞义幽显导致的种种疑问。他自诩其著作“百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅定”。脉法解疑议论精详，示繁从简，重在规范，诚开仲景学术之法门。著名学者章太炎先生评价道：“故《伤寒》、《脉经》者，犹法律之有名例，使人得准之而为加减者也。”
《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法，更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部“太过与不及”的独脉表现。阴阳脉法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化，是一项基本技能，最大特色在于凭脉知证，见脉知病，通过脉证合参，实现方证对应，甚至脉与方、脉与药的对应。
3、证
证，即证据、证明之证，未简化之前写作“證”，《说文解字》释解为：“告也”。秦汉时，牛触角为“告”。字义演变至今，“告”与“诉”合为“告诉”，即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首，此中“证”字，涵义十分深刻。或由于年湮代革，现代学者往往“证”、“症”不分，以“症”释“证”非常普遍。实际上，症，即与病同义，是病的复合词；证，即病的证候，二者绝然不同。病是证的外延，证是病的内含，一病可见多证，同病异治，此治即辨证论治，故证必专治，一证一方，方证对应，方从法立，治有专方。所以，“病、脉、证、治”中的“证”，即指与脉象对应的某个病症的系列症状，是证候群的简称。“证”的概念提出，是法的对应，如31条“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓，在于规范方药的主治范畴。
解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵，从病类证、以方类证，类证别病，病以证分，从主治之方归类方证，提炼方规，拓展方用，也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞所编著《类聚方》，均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。现代经方医学研究主要继承了他们的思路。
4、治
“治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治，后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而，我认为八大治法归类法，局限了经方的应用思维。其实，经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定，一方有一方之效，合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”，集东汉以前历代经方之大成，又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证，说明经方起源悠久，且皆经千锤百炼。王叔和编撰将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类，含义深刻，对照原文发现，其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者，证候表述清楚，病机易辨，主治恰当，是以方定证；“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者，虽证候已明，但病机复杂，主治当慎，是以方测证。
所以，“病、脉、证、治”四字原则作为《伤寒杂病论》编撰的提纲恰如法律规定的框架，所蕴藏的深刻涵义实际上也就是这部著作的精华所在。从《伤寒论》中六经病脉证治规律及其辨识伤寒的经纬，再辨识《金匮要略》杂病的论治细则，我以为《伤寒杂病论》的辩证体系可以下图演示：

                                                    
以上内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵，以及经方的应用思路。以《金匮要略》中“水气病”的辨证论治为例：
1）病应于脉、见脉知病。例如：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”
2）类证别病、病以证分。例如：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”
3）平脉知证、以证测脉。例如：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”
4)病可专治，治有专方。例如：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”
5）从脉论治，平脉定方。例如：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”（原文载：未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。我以为是麻黄连翘赤小豆汤的主治，方中有杏仁，且麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消肿）
6）从证论治、主证主方。例如：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”
以上仅是举例，实际上，张仲景对于类证、类方的鉴别是不厌其繁，源流细分，从“病、脉、证、治”四字原则反复比对，平脉辨证的章法十分严谨，令读者切实领悟经方运用的规矩方圆。“病、脉、证、治”的内涵实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，这就是经方的魅力。  
   《伤寒杂病论》的编排充分体现了“方证同条，比类相附”原则，《伤寒论》以“辨ＸＸＸ病脉证并治”、《金匮要略》以“ＸＸＸ病脉证病治”的篇目，体例不尽相同，都从病、脉、证、治四方面的相互对应，尽可能为读者提供辩证思维方法和用方的灵巧思路。但《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，则是经方辩证体系的最大特色。  附：病→脉→证→治诊疗模式应用举例
张仲景、王叔和从平脉辨证不尽架构了三阴三阳辨证论治体系，并且推演为杂病论治，如《金匮要略》各篇章中的“病、脉、证、治”的示范。同理，我们学习并运用平脉辨证法，同样可以推求现代疾病的特效专治，病→脉→证→治诊疗模式为临证思维提供了切实可行的借鉴。例如：
1）肝病，双关脉独弦明显，阳明、少阳病，腹胀、便秘者，大柴胡汤主之；寸脉浮滑者，阳黄，合茵陈蒿汤；寸脉沉缓者，阴黄者，合茵陈术附汤。
2）胃病，双关弦细者，少阳病，口苦、咽干、目眩，脘腹不适，大便紧，邪在胆、逆在胃，小柴胡汤；双关濡弱，脘腹隐痛，食少，便稀溏，太阴病，桂枝汤合人参汤主之；寸脉沉弱，胃脘痛不止，附子理中汤主之。
3)类风湿，右寸稍浮、左寸略沉、关尺俱紧或滑，太阳、太阴、少阴合病，骨节肿痛变形，疼痛剧烈，桂枝知母芍药汤。
4）痤疮，脉双寸浮滑，关弦或滑、尺稍弱者，阳明病，痤疮化脓，此瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之；左寸弦、右关弦者，厥阴病，丹栀逍遥散主之。痤疮兼尺脉弦者，痤疮跟足必暗紫，此瘀血阻络，在男子当便秘，女人必痛经，合桂枝茯苓丸。
5）褐色斑，左寸弦、右关弦、余脉见弱，厥阴病，丹栀逍遥散主之。色暗者，其人实，合桂枝茯苓丸；色淡者，其人虚，合二至丸加菟丝子。
6）鼻窦炎，双寸脉浮滑而实，阳明病，头额痛，涕色黄或如脓、或鼻衄，葛根黄芩黄连汤主之。
7）过敏性鼻炎，右寸浮细弦、余脉细弦，太阳中寒，鼻涕清稀，小青龙汤主之；左寸浮弦或双寸浮滑者，太阳阳明病，葛根汤合麻黄连翘赤小豆汤主之。
8）顽固性失眠，左关弦，少阳病，烦躁易惊，辗转难眠，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
9）顽固性腹水，寸脉浮弱，关尺浮弦，少阴病，腹大如鼓，舌红无苔，水热互结，攻补两难，猪苓汤主之，猪苓必重剂。
10）末梢神经病，脉寸浮、关尺细，太阳少阴病，葛根汤合当归四逆汤主之。
11）前列腺病，左寸沉弦、关脉弦、尺脉弦紧，厥阴病，小便淋涩，腹股沟或胀或痛，四逆散合桂枝茯苓丸、栝楼瞿麦丸主之。
12）血液病，寸关脉洪大，阳明病，气血妄行，肌肤紫癜，人参白虎汤主之，石膏当重剂。
13）糖尿病，脉见寸关脉洪大，太阳阳明病，宜葛根黄芩黄连汤；三关脉浮大或实，阳明病，初病或实证，宜白虎汤或人参白虎汤、竹叶石膏汤；寸脉稍浮，双关脉弦不对等，厥阴病，病情迁延，宜柴胡桂枝干姜汤，乌梅丸；寸关脉沉细弱、尺脉浮或弦，少阴病，久病入络，心肾俱衰，瘦弱不堪者，宜猪苓汤、大黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸；下肢浮肿者，宜真武汤。此病程较长，首病太阳阳明、继少阳、入厥阴，再少阴，而传经合病多见，故脉多间杂并见，治当观其脉证，平脉辨病，平脉合方。
14)神经官能症，脉见左寸上沉涩、寸下短促而浮，右寸上浮促，寸下沉弦、双关脉弦弱、尺脉细弦或紧，厥阴病，往来寒热、腹痛，气上冲隔，憋闷，烦躁，痛苦之状莫名，但查无实据，此乃奔豚，奔豚汤主之。
15）颈椎腰腿痛：颈椎病，脉左寸浮弦或紧，颈项强痛，太阳阳明病，宜葛根汤；左寸沉涩，颈项酸困，少阴病，宜桂枝加附子汤。腰椎病，关脉弱、尺脉紧，脾虚生湿，湿气下流，困于腰，太阴病，宜肾着汤；尺沉涩，少阴病，腰痛四味丸。颈椎、腰椎突出，寸浮、关濡、尺沉，太阳太阴少阴病，葛根汤、肾着汤、腰痛四味丸（我的经验方：威灵仙、杜仲、怀牛膝、狗脊各等分）；尺下（下竟下）紧，腰腿痛，合乌头汤；下肢痉挛者，宜葛根汤，白芍重剂（是芍药甘草汤）。
以上个人经验，仅为举例，希望学者发挥。平脉辨证是传统中医的基本功，历史上善于此道大有成就的医家众多，如吴鞠通《温病条辨》、周慎斋《医家秘奥》中均有此类方脉直接对应的经验总结，可供借鉴。

 

（四）脉弦
弦为阴脉类。《脉经》释象：“举之无有，按之如弓弦状。”又云：“弦与紧相类”。故实践中往往弦、紧难分。《辨脉法》有专门解释：“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”指出脉象浮而紧者才是弦。特别着重弦与紧的鉴别：弦之象“状如弓弦，按之不移”，紧之象“如转索无常”，以此提醒读者当从脉象的度、势、位等多途径去辨，度势较弱者为弦，度势强者为紧，脉位相对固定而独见为甚者为弦，如绞动的绳索般坚急而三关必见者为紧。《平脉法》谓“脉累累如循长竿者，名曰阴结也”，此脉即弦脉。有注家云此乃夏脉，不妥。
《脉经卷四·平杂病脉》篇说“弦为痛痹，偏弦为饮，双弦则胁下拘急而痛，其人涩涩恶寒。”故弦脉是一个临床常见而主属相对复杂的脉象，故脉弦的“太过”或“不及”在程度上的差异，其主属的意义也大有不同。
1、脉弦   为肝脏主象，属春季旺时之脉，有强弱之分，生死之别
脉法：
《平脉法》：“肺浮肝弦”。
《平脉法》：问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死，何以知之？以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。”
《辨不可下病脉证并治》：“弦主阳运”。
相关经文：
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”
解读：
弦属阴脉，但“弦主阳运”，为阴中之阳，故实践中对弦脉的认识误解甚多。春天万物始生，其气升发，脉当见弦，弦为春季主旺之象。故凡有生气，其脉必弦，故弦为肝脏主象，为肝之外候。肝藏血，主气机，疏泄为本。肝脉之弦的定位首先当从脉弦的度势上定位，区分何为生态平和的常见脉，何为太过与不及的病态脉。《平脉法》认为“肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也”，此“微弦濡弱而长”应该就是平常之弦，示有生机之象。反此太过或不及，就是病脉，例如王叔和所谓“脉长而弦，病在肝”，即从弦的度势差异，弦的三关定位，判别病机、病位、病势。
此“肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死”，是对比“濡弱”之弦与“脉累累如循长竿”的纯弦，提醒读者当从脉的度势上区分弦脉的主属，灵活把握弦脉的运用。为此，王叔和在《脉经》中更作了进一步解释：“肝脉来濡弱招招，如揭竿末稍曰平。春以胃气为本。肝脉来盈实而滑，如循长竿，曰肝病。肝脉来急而益劲，如新张弓弦，曰肝死。真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。色青白不泽，毛折乃死。春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”不仅分别指出弦脉度势强弱的的五种状况：即“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病；但弦无胃曰死；有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”还为平和的生态脉定格：即“春以胃气为本”，告诫“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脉非独主一脏一病，但以胃气为本，脉当见“脉来濡弱招招，如揭竿末稍”的“微弦濡弱而长”。故《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”此中“脉反弦”之弦，应该是属于胃气来复的弦，下利当伤阴耗气，脉当弱，今反弦，而发热身汗，则知荣卫调和，故自愈。
平脉辨证过程中，只有正确认识弦作为肝的主象之脉与春季相应、与病候相符的价值，才能够从弦象的度势上精辨病机。《脉经》中弦脉分为为五种：“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病”。简而言之，即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分类，说明脉弦在度势上的差异决定着病机主属的不同，也决定了临证中弦脉的描述必须有多样性才能够切合实际。脉弦可以从太过与不及的程度上划分等级，脉态为常，脉势为变，常与变中蕴含着不同的病机。后世学者在实践中根据自己的经验甚至把脉弦之象分得更细、种类更多，可能从着临证需要，当然也不可避免有不规范的因素。
弦脉是临证中最为常见之脉，主属广泛，兼脉甚多。弦与紧脉相类，互为兼见，区分不易。另有积聚脉，又当与弦、紧相鉴别。弦、紧、硬三脉在指下的感觉皆弦，但弦较虚、紧较实、硬稍短，且主属不同。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。”此“脉来细而附骨者”，在指下感觉当沉弦而实的硬结之象，故可形容为“硬脉”。阳化气，阴成形，脏器组织坏死变性或赘生的有形之物如肿瘤包块，在脉象往往表现为寸关尺三关局部相应脉位的脉象沉弦，但硬结如豆不散之状。
2、脉弦   主属少阳病
脉法：
《伤寒例》：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”
相关经文：
142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”
解读：
弦为肝脏主象之脉，《平脉法》云：“肝者，木也，名厥阴”，肝与胆合为腑，故其经足厥阴肝与足少阳为表里。《脉经》解：“冬至之后得甲子，少阳起于夜半，肝家王。肝者，东方木，万物始生，其气来耎而弱，宽而虚，故脉为弦。耎即不可发汗，弱则不可下。宽者开，开者通，通者利，故名曰宽而虚。春以胃气为本，不可犯也。”《伤寒例》据此认为：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”故此知弦乃少阳受病之象，当主少阳病。以此类推，脉弦在脏属肝在体为阴，在腑属胆在用为阳，故弦脉示少阳枢机不利，为阴中有阳之象，诊脉当寸关尺三关俱见，而以双关为著。
142条“太阳与少阳并病，头项强痛”，病属太阳，“或眩冒，时如结胸，心下痞鞕”为厥阴肝脉太过或不及的主证，病属少阳，提示病邪从表陷里，已经入腑，为太阳少阳合病，故“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗”。所据即“少阳受病也，当三四日发，……此三经皆受病，未入于府者，可汗而已”。如果错误治疗，则“发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”，提示病邪由阳入阴，热入血室，属肝乘脾之证，故治当刺期门以泻肝。108条可佐：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。此“寸口脉浮而紧”即脉弦。平脉辨证，从脉弦以辨太阳病转入少阳的病机。大椎第一间，即大椎，刺之可泻太阳热。同见于171条：“太阳少阳合病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”肺俞，在背第三椎，募在中府。刺之可泻阳明热。肝俞，在背第九椎，募在期门。刺之可泻少阳热。刺期门，属截断性治疗。如8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”216条则明确：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇载：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”强调刺期门泻肝的治疗，目的在于调畅气机，调和阴阳，截断传变，方法上“无犯胃气及上二焦”，而邪热可以从枢机转出，随少量血出而汗出热减。
3、    脉弦   主胁痛
脉法
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。”
相关经文：
140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”
解读：
140条经文的本意在于从平脉辨证法，告诉读者如何鉴别太阳病当汗法却误用下法之后可能出现的种种变证。此中平脉见“脉弦者，必两胁拘急”，与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中所谓“寸口脉弦者”的意义相同，从脉弦而知“胁下拘急而痛”。分析缘由，在于弦属少阳主象，而少阳经脉循行胁下，故脉弦主胁痛，辨当见于关。
4、脉弦   偏弦，主饮邪积聚；双弦，主虚寒至极
脉法：
《辨脉法》：“支饮急弦”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。”
相关经文：
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“肺饮不弦，但苦喘短气。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”
《辨可下病脉证并治》：“脉双弦而迟者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”
解读：
弦为阴，为肝乘脾之象。肝主疏泄气机，脾主运化水谷，疏泄不利则运化不及，又阳化气，阴成形，水谷之气失于疏泄，阳虚阴盛，水饮不化，故而饮邪积聚。《辨脉法》：“支饮急弦”，此“急弦”即“浮而紧”的弦，属于五类弦脉中“毛甚曰今病”的浮弦，应指弦而有力。
饮病有四，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。脉弦主属水饮潴留积聚的悬饮之象，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇谓“肺饮不弦，但苦喘短气”是从脉弦资以鉴别，故而《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇据此判定“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之”，强调了平脉见弦而辨证处方的价值。如条文“脉浮而细滑，伤饮，脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。”一以贯之的分析，显现了平脉辨证的优势。
另有“双弦”之脉，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。此从排比修辞的语法以鉴别判定“脉双弦”与“脉偏弦”的病机属性。从仲景脉法提纲中“脉有三部，尺寸及关，……三部不同，病各异端”的独脉法来分析，其“脉双弦者”，应属寸口脉法左、右三关均见弦。《辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”据“脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤”之句的含义反佐分析，“阳中有阴”即内实。故“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部。如《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。”
“悬饮”之证应于脉，因饮邪积聚表现为同侧寸关部脉象的弦，此即“偏弦”。
5、    脉弦   在尺，主阴结而痛
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100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”
《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”
解读：
脉浮而紧谓之弦，故脉弦为阴寒之象。阳寸阴尺，故100条所谓“阳脉涩，阴脉弦”，与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇所谓“阳微阴弦”的“阴弦”都指尺脉弦，阳虚于上焦，阴盛于下焦，故尺脉弦属阴寒结聚之象。“法当腹中急痛”，说明寒滞气机，阴结而痛的必然性。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》载“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”其中脉弦，与“阴弦”意义相同，属下焦胞宫受寒，当指尺脉弦。
6、脉弦主疟   示可能有寄生虫之象
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《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰：虐脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”
《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：“问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蛔虫。”
解读：
脉弦主属少阳之象，《金匮要略·疟病脉证并治》篇谓“虐脉自弦”，提示疟病有特殊性，当推知疟原虫侵袭非入厥阴肝即在少阳胆。故从脉弦的合并兼见之脉，判定虐病的寒热虚实，并确定相应治则。
《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇记载了从脉象判定体内感染寄生虫的方法，即脉见弦。故从虐病因于虐原虫感染的事实，结合本条文内容，可知脉弦可能是寄生虫感染的主脉。
7、脉弦，主虚，但微弦，又名革脉，属虚劳之象
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《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”
解读：
弦为肝之主象，肝主气机疏泄，故弦为气滞。劳倦耗气，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇从“心伤”的见证，运用五行生克之木生火，结合脉弦主气滞的原理，解释“头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳”的病机，以此判定脉弦是导致虚劳的原因。而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇介绍脉法：“脉弦者虚也”，其言“今脉反弦，故名曰虚”可资佐证。但从《平脉法》有关虚劳脉象的分析，此虚劳之脉象弦，当是“弦而大”之弦，此弦又名为“革”脉。《脉经》释象：“革脉，有似沉、伏、实大而长，微弦。”再看《辨脉法》载：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”（此条文分别见载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治、呕吐哕下利病脉证治、妇人妊娠病脉证治》三篇）。故此当知，经文实则以脉弦代革，脉弦主虚仅仅只是革脉在程度上的差异。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”其“脉虚沉弦”，实则革脉的另样表述。故此当知，经文中有关虚劳脉弦与革脉主属意义等同。
8、弦的兼脉：
（1）弦细   在双关，主少阳病，为胆胃不和
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265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”
解读：
细脉，《脉经》释象：“小大于微，常有，但细耳。”是稍有虚弱之象。脉弦细，弦属少阳，与细相兼，提示脉弦的程度相对较弱，为少阳病的常见脉象。故虽“头痛发热”，仍据脉象判定“属少阳”。少阳经络于胆腑，居半表半里之间，故不可发汗。《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”，胆汁的收藏与排泄决定了健康状态与否。《脉经》言“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心澹澹，恐，如人将捕之，嗌中介介然，数唾。……邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆。”此条经文谓“发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”意见相同。故脉弦细，当为小柴胡汤证的主脉。从三关分定，少阳病脉弦细的对应在双关。
从脉弦主属少阳之类，结合本条文与其他相关经文分析，可以推定柴胡剂系列的主脉，小柴胡汤证为少阳病夹虚，主脉当双关弦细，大柴胡汤证为少阳阳明病夹实，主脉当双关弦实，柴胡桂枝干姜汤证为少阳病阴阳结虚实互兼，主脉当两关脉弦细不对等，四逆散为少阳病转入少阴有饮，主脉当双关均弦。
（2）弦迟   示阴寒结聚
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324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
解读：
弦主寒饮，迟主寒实，故脉弦迟，提示阴寒结聚，当“胸中实”。此“胸中实”有位置轻浅，治疗方法当因其势，胸膈之上“当吐之”，胸膈之下“当温之”。故脉弦迟，主少阴病胸中实，为阴寒结聚之象。
（3） 弦数  示寒郁化热
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《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”
《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰，疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”
解读：
脉弦属阴，脉数属阳，脉弦数兼见，提示阴中有阳。弦主饮，数主热气有余，故脉弦数为寒饮郁久化热之象。冬季阳气当潜藏，脉与之相应为沉，夏季阳气升发，脉与之相应为洪大，寒饮之脉本当沉弦或弦而紧，而脉见弦数，是非其时见其脉，见其脉而非其证，据此脉证阴阳不合之理，故断定“冬夏难治。”虐病见弦数之脉，则虐邪伤肝化之象。
（4）脉弦浮大   示三阳受邪，邪毒热结
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231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”
在《辨可发汗病脉证并治》篇增加内容：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治。”
解读：
阳明病有三：太阳阳明、正阳阳明，少阳阳明。189条定义：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。”此中脉象“浮而紧”实即“脉弦”，故脉证合参，阳明中风实为少阳阳明病。本条文冠名“阳明中风”，其“脉弦浮大”，弦主少阳属本经，浮为在表属太阳经，大主邪实属阳明经，故此脉当提示三经皆受病即三阳合病，但脉弦为主，浮大为兼，知其病仍以少阳为主，但表里同病，邪毒结聚，治疗当刺期门。但“刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”是病邪有外透之机，故治条畅气机，以小柴胡汤和解少阳。
而“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治”者，意从脉浮判定病势已经出表，以麻黄汤解表不效，反增“不溺、腹满加哕”，提醒此脉浮乃伤肾之象，为尿毒症晚期，属于《平脉法》所谓“寸口脉浮而大，浮则为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关不得小便，格则吐逆”的关格不治。
（5）弦而紧，主脐下寒痛
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相博，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”
解读：
弦为主气机不利，紧主寒实而痛，故脉弦而紧乃厥阴肝经寒滞气机之象，故曰“弦则卫气不行”，
阴寒之性下沉，故主寒疝或脐下寒痛。
（6）紧弦  示寒滞肝经，主胁下偏痛
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
解读：
紧为寒，《脉经》释象：“紧脉，数如切绳状。”弦为厥阴肝经主脉，脉紧弦，故属寒滞肝经之象。足厥阴肝与少阳胆互为表里，循胸胁而行，故断定“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”，此寒乃肝寒。治从温下，当大黄附子汤，此方中细辛为肝寒温通辛散之药。

 

 

五、经方脉证纲要
1）寸脉
寸脉浮，辨虚实。浮虚，发热、汗出、恶风、头痛，太阳病中风。宜桂枝汤；浮实，发热、头痛、颈项强，太阳阳明病。无汗者宜葛根汤，汗出者宜桂枝加葛根汤（即葛根汤去麻黄）；咳剧者，宜厚朴麻黄汤。咽喉痛者，属温病，宜银翘马勃散。双寸脉浮滑或浮数，瘀热在里，宜麻黄连翘赤小豆汤。
寸脉紧，苦头痛骨肉疼，当发汗，太阳病中寒。宜麻黄汤；三关脉浮紧，发热恶寒、不汗出而烦躁者，宜大青龙汤。
寸脉微，分左右。左寸微，头晕、头侧隐痛，颈项不利，脑血管痉挛或大脑供血不足，少阴病。心悸者，宜桂枝加黄芪汤，汗多者，宜桂枝加附子汤；四肢凉者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。右寸微，咽喉干痛，喑哑，短气、胸闷，太阴病。多见于喉痹，宜桔梗甘草汤、半夏散及汤；喜唾者宜理中丸。左右寸皆微者，少阴病，宜麻黄附子细辛汤。
寸脉数，烦热，热在上焦，喉咽不利，口舌生疮，太阳阳明病。宜葛根黄芩黄连汤，泻心汤，黄连上清丸。黄连、栀子脉。
寸脉缓，皮肤不仁，风寒在肌肉，心动过缓，太阴病。宜桂枝加附子汤。
寸脉滑，内热，咯痰，胸中壅满，甚则吐逆，阳明病。宜千金苇茎汤、射干麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤。  
寸脉弦，心下愊愊，微头痛，心下有水气，为寒饮，太阳病。宜小青龙汤、茯苓甘草汤。
寸脉弱，阳气虚，自汗出而短气，太阴病。宜桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤；黄芪脉。
寸脉涩，咽喉干，少津液，是胃气不足，太阴病。宜百合地黄汤，麦门冬汤；生地黄脉。
寸脉芤，吐血；微芤者，衄血；空虚，去血故也；阳明病，宜白虎加人参汤、也可生脉饮加三七。  
寸脉伏，胸中逆气，噎寒不通，是胃中冷气上冲心胸，太阳病。宜旋覆代赭汤、奔豚汤。
寸脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，太阳太阴合病。宜服泽漆汤、十枣汤。  
寸脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病，太阴病。宜桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤、薯蓣丸。    
寸脉迟，上焦有寒，心痛咽酸，欲呕吐，太阴少阴合病。宜服黄连汤，或附子汤、理中汤加黄连  
寸脉实，即生热，在脾肺，呕逆气塞，阳明病；虚，即生寒，在脾胃，食不消化，太阴病。有热，即宜服竹叶汤、葛根汤；有寒，宜服吴茱萸汤。
寸脉细，发热及吐，太阳少阳合病。自下利者，宜黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤；吐不止，宜大半夏汤、橘皮竹茹汤。
寸脉洪大，胸胁满，太阳阳明病。宜白虎汤、小陷胸汤。石膏脉。
寸脉太过出寸口（上竟上），脉浮滑，太阳阳明病。左寸主心血管病，心肺瘀阻，脑络不通，头痛剧，心悸动，宜葛根汤加黄芩黄连；右寸主鼻咽与肺，咽喉不利，头额胀痛，胸中憋闷气促，宜麻黄连翘赤小豆汤合小陷胸汤。
2）关脉
关脉浮，腹满不欲食，心下痞，太阳病。关浮不及为虚满，宜服厚朴生姜半夏甘草人参汤；关浮太过为实满，大黄黄连泻心汤；发热汗出而痞满者，宜桂枝人参汤、厚朴七物汤。
关脉紧，心下苦满，急胀痛。紧为弦之甚，主寒闭不痛或内有久寒，厥阴病。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。脉紧者为实，大实痛者，太阴病。宜桂枝加大黄汤。
关脉微，胃中冷，心下拘急，隐隐痛。太阴病。宜附子理中汤或附子汤。双关脉微欲绝，饮食无碍，此损在肝，伤在脾，为纯阴结，太阴脾气将绝之兆，当防肝癌，当大剂温阳，四逆汤加人参。
关脉数，胃中有客热，灼热而痛，心中懊，食后易饥，消渴，阳明病。宜栀子大黄汤。
关脉缓，其人不欲食，此胃气不调，脾气不足。太阴病。宜桂枝汤加人参。
关脉滑，胃中有热。滑为热实，以气满故不欲食，食即吐逆。阳明病。宜半夏泻心汤、大柴胡汤。
关脉弦，口苦，咽干、目眩，胸胁苦满，此邪在胆，逆在胃。少阳病。双关脉细弦，宜小柴胡汤；左关独弦，必失眠，宜柴胡加龙骨牡蛎汤；双关弦，宜四逆散；双脉脉细弦不对等，宜柴胡桂枝干姜汤；左寸、右关弦，余脉稍弱，宜丹栀逍遥散。
关脉弱，胃气虚，食欲差，太阴病。宜小建中汤、人参汤、薯蓣丸。
关脉涩，血气逆冷。脉涩为血虚，以中焦有微热。太阴病，宜炙甘草汤、小建中汤。
关脉芤，大便去血数升者，以膈腧伤故也。厥阴病。宜黄土汤。  
关脉伏，中焦有水气，溏泄。太阳病中寒，宜五苓散。下利而心下坚满者，甘遂半夏丸。
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。太阴病。宜橘枳姜汤，泽漆汤。  
关脉濡，苦虚冷，脾气弱，重下病，脘腹隐隐不适。太阴病，宜附子粳米汤，薏苡附子败酱散。
关脉迟，胃中寒，喜吐唾沫。太阴病。宜附子汤、《外台》茯苓饮。大便不通者，附子泻心汤。  
关脉实，胃中痛。阳明病。宜栀子厚朴汤，大承气汤。
关脉牢，脾胃气塞，盛热，即腹满响响。厚朴大黄汤。  
关脉细，脾胃虚，腹满。太阴病。黄芪建中汤。  
关脉洪，胃中热，必烦满。阳明病。烦渴者，宜白虎汤；口苦者，宜大柴胡汤。
3）尺脉
尺脉浮，为伤肾，下热风，小便难。太阳少阴合病。宜栝楼瞿麦丸。
尺脉紧，分左右，定上下。脐下痛。太阴病。宜枳实芍药散。尺上紧，在男前列腺病，宜桂枝茯苓丸；在女胞宫寒，宜当归芍药散；紧在左，病在左；紧在右，病在右；均宜当归芍药散合桂枝茯苓丸。尺下紧，腰腿寒痹疼痛，宜肾着汤，乌头汤。
尺脉微，下焦虚寒，厥逆，小腹中拘急，有寒气。太阴病。宜小建中汤、《千金》内补当归建中汤。
尺脉数，下焦瘀热，恶寒，脐下热痛，小便赤黄，腹皮急，虑肠痈、急性盆腔炎。太阳阳明合病。宜大黄牡丹皮汤、赤豆当归散、薏苡附子败酱散。
尺脉缓，脚弱下肿，小便难，有余沥。少阴病。宜栝楼瞿麦丸、防己黄芪汤。
尺脉滑，水热互结，血气实，热结膀胱，少腹急结，妇人经脉不利，男子尿血。太阳病。宜桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、当归贝母苦参丸。
尺脉弦，小腹疼，小腹及脚中拘急。太阴少阴合病。宜《千金》内补当归建中汤、当归芍药散。
尺脉弱，阳气少，肾气弱，发热骨烦。少阴病。宜肾气丸。
尺脉涩，足胫逆冷，小便赤，少阴病。宜知柏地黄丸。
尺脉芤，下焦虚，小便去血。太阳少阴合病。宜猪苓汤，
尺脉伏，小腹痛，症疝，水谷不化。少阴病。宜四逆散合四逆汤。
尺脉沉，水气病，腰背痛。太阴少阴合病。宜肾气丸、肾着汤。。  
尺脉濡，苦小便难。少阴病。宜栝楼瞿麦汤。
尺脉迟，下焦有寒，大便难。太阳少阴合病。宜桂枝加大黄汤。  
尺脉实，小腹痛，小便不禁。太阳少阴合病。宜栝楼瞿麦丸、枳实芍药散。
尺脉牢，阴寒盛，水蓄下焦，腹满，阴中急。少阴病。外阴肿者，宜牡蛎泽泻散，少腹痛剧者，宜通脉四逆汤