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在过去10年中，心衰在病理生理学机制、新型药物、器械治疗、基因治疗、生物学标记物等方面取得了较大进展。但流行病学资料显示，经充分的药物和器械治疗后，心衰患者的死亡率仍然较高，且很多神经内分泌治疗未达到预期效果，那么心衰未来的治疗究竟应迈向何方？在2015年长城国际心血管病学会议上，北杨杰孚教授对此进行了展望。 一、新型药物治疗 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂——LCZ696是一种新型药物，是脑啡肽酶抑制剂与缬沙坦化学重组而成的一个药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体。 PARADIGM-HF研究是一项旨在探讨LCZ696治疗HF-REF患者的疗效是否优于依那普利标准治疗的研究。共纳入8399例NYHA Ⅱ～Ⅳ级的心衰患者，并随机分入治疗组（LCZ696 200mg，2次/日）和对照组（依那普利10mg，2次/日）。 结果显示，与依那普利相比，LCZ696可显著降低一级终点（心血管死亡率及心衰再住院），心血管死亡风险下降达20%，心衰住院风险下降12%，全因死亡风险下降16%，并可逐步改善患者的症状和体力活动。且LCZ696引起咳嗽、高钾血症及肾脏损害等不良反应更少，患者耐受性更好。 二、细胞及基因治疗 心衰患者多伴有心肌受损，心肌细胞凋亡，间质水肿。细胞治疗主要针对凋亡的心肌细胞，而基因治疗针对的是受损的心肌，两者侧重点不同。 1.干细胞治疗 近几十年来，细胞治疗的理念发生了巨大的转变，治疗细胞由胚胎干细胞向成体干细胞、祖干细胞转变，由第一代治疗细胞向第二代治疗细胞转变；关注点也由治疗细胞自身功能向治疗细胞的其他功能（如抗纤维化、刺激血管再生、激活内源性心肌干细胞等）转变。 总体而言，干细胞治疗的安全性较为良好，但同时存在致心律失常、肿瘤、异位组织生成等相关风险。如何降低这些风险，如何进行更为有效的细胞处理及传送，以及如何与纳米材料及3D打印技术结合，将是未来的重要研究方向。 2.基因治疗 心衰基因治疗是通过转导基因表达或下调特定蛋白，修复受损心肌细胞，从而改善心功能。 CUPID研究共纳入39名心衰患者，随机分入基因治疗组（冠脉内注射SERCA2a1型腺相关病毒）和安慰剂组，主要观察患者的复发性心血管事件（心肌梗死、心衰恶化、心衰住院、安装心室辅助装置、心脏移植及死亡）。1年和3年的随访结果显示，累积事件发生率均显著降低。 随着对心衰细胞和分子水平病理生理机制认识的逐步深入，基因治疗的新靶点不断涌现。促心肌生成作用载体系统研发的不断深入，将有可能从根本上改善病变心脏的结构和功能，随着大量基础和临床研究的完成，将在未来表现出强大的治疗安全性和有效性。 三、植入器械治疗 1.左室无导线起搏 左室无导线起搏是一种全新的心脏再同步治疗（CRT）技术，是经股动脉逆行送入左室电极至左室心内膜，测定起搏阈值等参数后，将电极锚入心内膜。因其可提供更多的可选择的起搏位点，因而使心脏起搏更接近生理性。但临床研究目前尚处于探索阶段，在技术上也仍有较大的改进空间，其安全性和有效性有待大规模临床研究的证实。 2.迷走神经刺激术 将脉冲发生器埋于胸大肌表浅筋膜，迷走神经刺激导线头端包绕迷走神经，另一根导线置于右室心肌部，用于感知心肌收缩。比较遗憾的是，现有的一些临床研究得出阴性结果，可能是因神经刺激的选择性不佳所致，其有效性仍有待观察。 3.心脏收缩调节器治疗 心脏收缩调节器治疗又称不应期刺激术，是在心室1次正常除极后的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，但增加钙离子内流，调节自主神经张力，增加迷走神经张力。主要用于药物治疗效果差、QRS波时限正常（<120ms）的患者。 小规模临床试验显示，该治疗可改善心衰患者的运动耐力和生活质量，且无明显致心律失常作用，但目前的研究病例数规模较小，一些技术缺陷（如无除颤功能、如何用于心衰合并房颤的患者）也有待解决。 总之，将神经激素、蛋白质组学、代谢物组学以及基因组信息等进行综合考虑，从而制定治疗方案的个体化医疗将成为研究的焦点。 以上内容根据北杨杰孚教授《未来心力衰竭治疗的探索》专家讲座整理 心在线 专业平台专家打造 编辑 岑聪 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强 |
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