干货丨周胜华：缺血性心力衰竭治疗要点

1969年Raftery首次提出继发于冠状动脉疾病的心肌病，观察到心肌缺血可引起弥漫性心肌变性、坏死和纤维化，心脏进行性扩大，进而导致左室功能障碍和严重心力衰竭（简称心衰），1970年Burchr将这种临床综合征命名为缺血性心肌病。

   作者：周胜华

   单位：中南大学湘雅二医院

诊断缺血性心肌病导致的缺血性心衰，其冠状动脉病变通常需符合以下条件之一：①既往有心梗或血运重建病史；②双支或三支血管狭窄≥75%；③左主干或前降支近段狭窄≥75%。

缺血性心衰的流行病学

流行病学资料显示，自2012年以来，美国心衰患者的死亡率和死亡人数均呈上升趋势。值得注意的是，约65%心衰患者合并冠心病，其中50%患者为缺血性心衰。缺血性心肌病患者出现心衰症状后5年病死率为50%~84%，因此，有效治疗缺血性心衰是减少心血管死亡风险的重要手段。

缺血性心衰的治疗

目前，缺血性心衰的治疗主要包括药物治疗、血运重建、细胞和基因治疗。

1. 药物治疗 

RAAS 抑制剂（ACEI 或 ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的“金三角”方案被证实能改善缺血性心衰患者预后。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能显著降低射血分数降低的心衰患者心血管死亡和心衰住院的风险，已作为Ⅰ类推荐列入多部欧美心衰治疗指南。

此外，与单独使用大剂量利尿剂相比，缺血性心衰更加推荐硝酸酯类药物与利尿剂的联合应用。正性肌力药物如洋地黄、左西孟旦等在改善症状的同时，不增加缺血性心衰患者的死亡风险。其他药物方案如调脂、抗栓、改善微循环等也被证实能使缺血性心衰患者获益。

2. 血运重建

冠脉血运重建是缺血性心衰治疗的主要策略之一，冠脉旁路移植术（CABG）与经皮冠脉介入治疗（PCI）均为可选方案，目前尚无大规模对照研究比较两者在此类患者中的疗效。采用CABG实现完全血运重建能显著提高缺血性心衰患者生存率；冠脉慢性闭塞病变患者术前经存活心肌评估后实施PCI治疗也能大大提高左室功能。需警惕的是，冠心病合并急性心衰时应仔细评估发生急性冠脉综合征的可能性，及时完善冠脉造影，必要时早期血运重建。

3. 细胞和基因治疗 

近年来，细胞和基因治疗技术为心衰患者带来新的曙光。SCIPIO研究是第一个在体随机开放的I期自体干细胞临床研究，将c-kit⁺心脏干细胞移植到进行CABG的缺血性心衰患者心肌后发现，细胞移植能有效提高左室功能，减少梗死面积，促进心肌再生。

随后开展的针对左室射血分数（LVEF） ≤ 45% 的ST段抬高型心肌梗死患者的CAREMI研究进一步证实了同种异体心脏干细胞移植的安全性。该项技术有望在不久的将来广泛应用于缺血性心衰患者。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉