【2018 GW-ICC】周胜华教授：缺血性心脏病心力衰竭治疗要点

fjgsd 2018-12-26

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第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）暨亚太心脏大会（2018）、国际心血管病预防与康复会议（2018）上，来自中南大学湘雅二医院的周胜华教授作了关于《缺血性心脏病心力衰竭治疗要点》的精彩报告，现将其精华内容整理如下：

流行病学数据表明，心衰患者占发达国家成人人口~ 1-2%，>70岁的人群中上升至≥10%。美国2015年的调研数据显示：心力衰竭的死亡率和死亡人数2012年以来有上升趋势。心衰是全世界老龄化国家共同面临的严峻问题，且给社会和家庭带来了沉重的经济负担，心衰治疗是心血管领域面临的严峻挑战。

一、缺血性心脏病所致心衰的定义及特点

➤ 定义：由于冠状动脉疾病引起心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左室功能障碍（LVEF≤35-40%）的一种疾病。冠脉病变需符合以下条件之一：既往有心梗或血运重建病史；双支或三支血管狭窄≥75%；左主干或前降支近段狭窄≥75%。

➤ 特点：

（1）冠心病是心衰的主要原因：多个临床研究显示，约65%心衰患者合并冠心病，其中约50%患者冠心病是心衰的直接原因。

（2）缺血性心脏病心衰再梗塞和猝死发生率高：再梗塞可显著增加死亡率。冠心病心衰猝死患者中54%发现栓塞事件。

二、缺血性心脏病所致心衰的治疗

➤ 药物治疗

1.硝酸酯类药物和利尿剂：有临床研究探讨了缺血性心衰合并肺水肿患者有关硝酸酯类药物与利尿剂合用的疗效，发现大剂量硝酸酯类联合小剂量利尿剂改善氧合作用优于大剂量利尿剂。

2.正性肌力药物：OPTIME-CHF研究探讨了正性肌力药物对不同病因心衰患者的临床疗效，其中缺血性心衰患者使用正性肌力药物不改善远期生存率。

3.尼可地尔：改善冠状动脉微循环，具有抗心绞痛作用，对于直径小于 1.5 mm 的小冠动脉作用较好。主要用于不能耐受β受体阻滞剂的心绞痛心衰患者。尼可地尔可降低既往CABG 患者死亡率，但是安全性方面还需要继续临床验证。

4.沙库巴曲缬沙坦：2016版ESC指南采纳了PARADIGM-HF研究，认为对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数下降心衰患者，可使用脑啡肽酶抑制剂替代ACEI治疗，以进一步降低心力衰竭住院或死亡风险。

5.RAAS系统药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂：EPHESUS研究进一步证实了RAAS系统拮抗剂在缺血性心肌病心衰中能降低死亡率和终点事件的发生率。

6.倍他受体阻滞剂：CAPRICORN研究纳入1959心肌梗死后LVEF≤40%的患者，在ACEI基础上加用卡维地洛，在1.3年的随访中降低了20%的全因死亡率。

7.降脂药物，他汀类药物能稳定斑块，改善内皮功能：

（1）CARE研究证实胆固醇轻度升高的心梗后心衰患者（LVEF 25%-40%）使用普伐他汀治疗能降低心脏事件的发生率。4S研究证实辛伐他汀减轻心梗后心衰的发生，对于已经有心衰的患者，用药后患者死亡率由32%降低至25%。

（2）不论稳定型冠心病还是ACS患者，大剂量他汀药物较小剂量他汀显著降低心衰住院风险。

（3）CORONA研究发现对于60岁以上老年慢性心衰患者，瑞舒伐他汀未能降低全因死亡率。

8. 抗血小板抗凝治疗：ACS患者双联抗血小板治疗，能降低缺血事件的复发率，减少18%的心衰发生率。冠心病心衰合并房颤或左室血栓患者强烈推荐口服抗凝治疗。对于不合并房颤患者口服抗凝药是否能降低心脑血管事件有待于进一步探讨。

➤ ACC/AHA对无症状性左心室收缩功能不全建议：

无症状性左室收缩功能不全（B期）：

无症状性左室收缩功能不全（C期）：

➤ 血运重建

血运重建可能有利于改善缺血性心脏病患者长期生存率：COMMIT-Hf注册研究提示完全血运重建显著改善患者的生存率。Duke研究比较了CABG与药物治疗25年的疗效对比，其中药物治疗1052例，CABG339例，CABG患者30天和10年生存率均明显高于对照组。1、5、10年生存率两组分别为83% vs74%; 61% vs 37%; 42% vs 13% 。

目前临床常用的Mechanical Circulatory Support（MCS）包括经皮主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合器(ECMO)轴流泵(Impella)、左房－股动脉旁路泵(Tandem-Heart)、HeartMate及人工心脏。随着技术的进步，机械循环支持治疗在心血管急危症患者中发挥着越来越重要的作用。

➤ 细胞和基因治疗

SCIPIO研究：第一个在体随机开放的I期自体干细胞临床研究，以c-kit+心脏干细胞为移植细胞，受试对象为进行CABG的缺血性心脏病心衰患者。结论：细胞移植能提高左室功能，减少梗死面积，改善组织存活状况，促进心肌再生。

CADUCEUS研究：心肌梗死患者心球样细胞团冠脉内给药。减少梗死面积，增加存活心肌，改善心功能。

CAREMI研究：针对LVEF ≤ 45% 的STEMI患者的I/II 期多中心随机双盲安慰剂对照研究, 患者梗死面积大于左室的25%。证实了同种异体心脏干细胞的安全性。