伤寒名案读案点评

伤寒名案读案点评

   仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必绝一方之弊也。知常达变，常者，典型的、标准的证、脉、舌的特征；变者，合病并病兼证等的证、脉、舌的特征。证、脉、舌等皆不离阴阳虚实之理。有汗出、无汗出互为阴阳，恶寒、恶热互为阴阳，有口渴、无口渴互为阴阳；舌淡、舌红互为阴阳，有苔、无苔互为阴阳，白苔、黄苔互为阴阳；脉长、脉短互为阴阳，脉迟、脉数互为阴阳，脉有力、脉无力互为阴阳......等等。

  《伤寒名案选新注》         

   1、李士材医案：治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？ 

   点评：《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤”。桂枝汤病机：阴阳不调和（阴阳平衡无偏胜，阴阳各自为政）。依据三生万物之理：阴、阳、阴阳不调和。阳无阴润则热，故汗出、头痛。阴无阳温则寒，故恶风。不大便即阴阳不调和，气机运转不畅。

   2、吴鞠通医案：治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。  桂枝9克    白芍9克   炙甘草6克  生姜6克   大枣6克 水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。

   点评：此案疑讹传有误。伤寒论14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”故此案乃桂枝加葛根汤证。

   3、桂枝加厚朴杏仁汤证  许叔微：治一人，为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

   点评：此案几无意义。无舌脉，证亦不全。若论汗出而喘，麻杏石甘汤、葛根芩连汤、桂枝加厚朴杏子汤、厚朴七物汤等皆有可用之机。麻杏石甘汤舌淡苔白脉浮数，葛根芩连汤舌绛苔白腻脉浮数，桂枝加厚朴杏子汤脉浮缓虚。桂枝去芍药汤亦治喘证，舌淡苔白脉浮数，左脉短右脉略长有紧之象。厚朴七物汤脉浮数大左脉短右脉略长有紧之象。

   4、桂枝加大黄汤  曹颖甫医案：治一人，起病于暴感风寒，大便不行，头顶痛，为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表症未尽，里症亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。  桂枝9克  白芍9克  甘草3克  生大黄9克  生姜9克  大枣6克
   点评：桂枝人参汤病机：太阳太阴合病，心阳虚兼太阴阳虚。舌淡苔白，脉浮、数、短。与桂枝加大黄汤证相对，皆为表里同病，表证相同，里证不同：一为里虚寒（用理中），一为里热实（用大黄、芍药）。

与伤寒论225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”合参。二者，证、舌、脉皆类，唯一的差别是四逆汤脉浮迟微或无根，桂枝人参汤脉浮数短而无微之象。太阳少阴互为表里。四逆汤病机为少阴太阴阳虚，桂枝人参汤病机为太阳太阴阳虚。

   5、麻杏石甘汤证 曹颖甫医案：治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻杏石甘汤加浮萍。

   点评：存疑待考。麻杏石甘汤有汗出，此案无汗出。麻杏薏甘汤是否合拍？麻黄汤、麻杏甘膏汤、麻杏薏甘汤三方药皆四味，麻黄、杏仁、炙甘草三药皆同，不同在于一用桂枝，一用石膏，一用薏米。差别何在？
   6、许叔徽医案：治一人。病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。 柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、 生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
   点评：小柴胡汤脉浮弦细数，大柴胡汤脉浮弦数有大、实之象，大柴胡汤腹部触诊有触痛。一细一大。
   7、傅爱川医案：治一人。脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚两腿出汗，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食。似劳怯，询之因怒而得，用大柴胡汤。但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩煎服愈。 柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、 生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
   点评：此案疑为瓜蒌桂枝汤证，瓜蒌桂枝汤脉沉紧迟。《金匮要略》“太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”
   8、栀子豉汤证  江应宿医案：治蕲相庄。患伤寒，十余日，身热无汗，佛郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。医者不知何症，迎予诊视，曰：懊侬佛郁症也。投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤，下燥屎，佛郁除而安卧，调理数日而起。  栀子9克、淡豆豉9克。 
   点评：栀子豉汤脉浮数略紧无细之象，发热无汗出或但头汗出。舌淡苔白。此案疑为栀子厚朴汤证。伤寒论79“伤寒下后心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之”（腹满疑为胸腹满讹传），若用栀子厚朴汤也许可以不必再用大柴胡汤。
   9、缪仲醇医案：治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕；鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇日：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。
   点评：议论有误。“不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。”初读此文，感觉很好，再读几遍，发现有误：葛根加半夏汤证“伤寒论33，太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”葛根汤无汗、恶寒，脉见紧象。白虎汤舌淡苔白，有汗出，脉见滑象
   10、白虎加人参汤证 萧琢如医案：治李能娟，女，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温症，先是进服表散温燥等方，大热，大渴，大汗。延诊时，见其热甚异常，脉浮大而芤，身无汗，舌无苔，鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗。现身无汗，则是阳明津液被灼告竭，不能濡润皮肤，脉芤心烦，舌无苔，而鲜红多芒刺，则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂，一日夜尽三剂，又守原方服二日，各症始愈七八，嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一毫温燥，计三十余剂，恙始悉捐。如云之鬓发，手一抹而盈握，浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然，驯至手足爪甲，亦次第脱尽，久而复生，一可见温病误表，真杀人不用刀也。
   点评：此案疑为黄连阿胶汤证。伤寒论303“少阴病得之二三日，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之。” 黄连阿胶汤舌绛无苔。
   11、调胃承气汤证  郭雍医案：治一人。盛年恃健不善养，过饮冷酒食肉，兼感冒，初病即身凉自利，手足厥逆，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不已，僵卧不能转侧，却不昏愦，亦不恍惚。郭曰：病人甚静，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为阴症无疑。令服四逆汤，灸关元穴及三阴交，未应，加服丸炼金液丹，利、厥、汗皆少。若药艾稍缓，则诸症复出。如此进退者凡三日夜，阳气虽复，症复如太阳病，未敢服药，静以待汗。二三日复大烦躁，次则澹语斑出，热甚，无可奈何，乃与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反复有如此者.
   点评：此案疑为桂枝人参汤证。伤寒论163“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利不止心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤” 。案中“若药艾稍缓，则诸症复出。”此因太阳宣发不利，此处，桂枝作用强于四逆汤，而案中“艾”可代桂枝而不及桂枝。
   12、附子泻心汤证  肖琢如医案：一人得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月一，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。
   点评：第一感觉上热下寒，要用干姜黄连黄芩人参汤，将二方条文合参：“359条，伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黄连黄芩人参汤主之”“155条，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之” 二证皆为上热下寒，差别在于寒不同，一为少阴阳虚表证，一为太阴阳虚里证。
   13、黄芩汤证  谢安之医案：治众人。患痢，延樊少侯君诊视，二次不愈，因闻余父子名，遂来访。余曰：此太阳少阳合病下利是也，投黄芩汤加槟榔片，一剂知，二剂愈。  黄芩9克、白芍9克、炙甘草6克、大枣6克、槟榔片3克。
   点评：此案记录脉舌缺。下利有多证：黄芩汤证发热无汗无恶寒，脉浮细长弦数。葛根加半夏汤证恶寒无汗出，脉浮长数紧而无细之象。桂枝人参汤证表证未解，脉浮数短。四逆汤脉迟微。大承气汤苔黄燥。白头翁汤苔黄腻。
   《伤寒名医案》
   1、胃痛(十二指肠球部溃疡) 刘景棋医案：陈某某，男，45岁，1979年8月17日初诊。项背强痛，胃痛呕吐已五年。五年以来时常胃痛，每年春秋发病，去年经x线钡剂造影诊断：十二指肠球部溃疡。近来胃脘偏右部疼痛较剧，反酸纳呆，饭后一时许出现呕吐，并有项强，恶风无汗。脉浮紧，苔白腻。中医诊断：胃皖疼痛。辨证：表邪不解，内迫阳明。治法： 散寒解表，降逆和胃。处以葛根加半夏汤原方。服6剂，痛呕皆止，饮食如常。 (《经方验)1987：10) 按语：项强，恶风，无汗，脉浮紧，邪在太阳也；胃痛，呕吐，纳呆，泛酸，内迫阳明也。故用葛根加半夏汤解表和胃，降逆止呕。
   点评：看了此案，想起以前观察到：很多典型泛酸胃痛的病人病情顽固，治疗无效，仔细问诊发现，胃痛时几乎都伴有胸背痛，且后背脊柱明显触痛。现在想来，可能都是葛根加半夏汤的证。葛根汤无汗出，脉浮数紧长。桂枝加葛根汤有汗出，脉浮缓紧长。补记：黄连汤合栀子豉汤视乎更合拍。 
   2、都事靳相庄，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非燥非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状，医者不知何证，江应宿诊之曰，此懊恼怫郁证也，投以栀子豉汤，一剂十减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而愈。
   点评：伤寒论79条，伤寒下后心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。此案疑为栀子厚朴汤证。
   刘渡舟医案：于1 985年曾治一男性患者，一年前出现零星脱发，多次服用首乌片等养血之品无效，近来病情加重，每日起床后，枕上脱发甚多，心烦特甚，心情急躁易怒，口渴舌红，脉数而有力。刘老诊为心火内盛，遂处大黄黄连泻心汤：
   大黄9克，黄连9克，黄芩9克，连服9剂而告愈。(北京中医学院学报1 987；<3>：35)
   按语：心主血，其华在面，其荣在发，发为血之余。若心火内盛，则因其血热而发不荣，使毛发枯脆脱落。今人多用养血补血之法，其效欠佳。刘渡舟教授常选用本方，令火热一清，则营血自充，其发得荣而自生。 
   点评：好案！脱发其病性之标为血热。泻心汤与栀子豉汤性同而比肩，脉皆浮数，差别：一舌红苔黄而有汗一舌淡苔白而无汗。不足之处：不知是有汗还是无汗，有无恶寒。
   刘渡舟医案：男，42岁，关节炎三年，加剧，骨节烦痛，手不可近，伴心慌短气，胸中发闷，夜晚尤甚，脉缓弱无力，舌胖而嫩。方：制附子15g白术15g桂枝10g炙甘草6g茯苓皮10g 服三剂而痛减其半，心慌等证亦佳，转方用桂枝附子汤三剂，则病减其七。
   点评：该医案，方子虽然只有五味药，却是两个经方组成，苓桂术甘汤合甘草附子汤。妙不可言。
    蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院治疗七天，疗效甚微，求服中药。刻下，咳痰甚多，清稀白沫，倚息不得平卧，恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解，口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。
    观其脉症。知病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。
    今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮，且痰涎清稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味：
    桂枝10g 白芍10g 甘草6g 杏仁10g 厚朴10g 细辛6g 五味子6g 生姜3片红枣5枚二剂
    二诊：咳嗽喘促减轻，可平卧。进食及活动则发热汗出，汗后微恶寒，为外邪未净，阳气已虚。守原方并加党参10g ，附子6g ，二剂。
    三诊：咳喘停，痰涎净，恶寒发热止，出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复之故，改用圣愈汤善后。
    李映淮老师评语：本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。
   点评：脉数、舌尖边红，此二点，若桂枝加厚朴杏子汤合阳旦汤（或者泻心汤）是否更好？病人有汗出恶风，小青龙加石膏汤视乎也不合拍。
   气厥（癔病）：范某，女，60岁，每因生气出现脐下悸，惊恐气短，四肢发冷，遂即昏倒，小便失禁，甚时每日发作5-6次，历时半年余，西医诊断为癔病，苔薄白，脉滑数有力，辨证为气机逆乱，蒙蔽清窍，发为气厥。方用茯苓、桂枝各12g，甘草9g，五味子24g，服6剂后，除略有心悸外，余证悉平，继服24剂病告痊愈，随访无恙。
   点评：好案！苓甘五味甘草汤病机：太阳阳虚有饮，饮邪散漫漏出。过敏性鼻炎、迎风流泪等皆有可用之机。 
    喻嘉言医案：治徐国祯。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞开，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓日：“此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症邪？”医日：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾墙上屋矣。”喻日：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此症顷刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，下之必成结胸，更可虑也，唯用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。”以干姜、附子各15克，人参6克，‘甘草9克，煎成，冷服后，寒战戛戛有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。

干姜6克、生附子15克（先煎两小时）、人参9克、炙甘草9克。
    寥笙注：本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳衰微，阴盛于内，阴阳气不相顺接，故多寒热错综之假象。患者身热目赤，身卧地上，辗转不快，更求入井，粗视之，此热症也。而索水到前，复置不饮，异常大躁，细辨之，此寒症也。一证之寒热难辨，参以脉诊，则阴阳之虚实可凭。脉洪大无伦，此阳脉也，重按无力，此阴脉也，喻断其为外显假寒，内有真热，此确诊也，故投四逆加人参汤而愈。本案辨证要点：脉重按无力，索水不欲咽，此其一。身虽热，其足当冷。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳，加人参以生津益血，为治阴阳两虚之温剂。
(熊老以其深厚的伤寒论学养及自己的临床研究心得，对古名医经方验案详加注释，会通案中脉因证治，阐明其辨证之要，立法之据，选方之意，用药之理。注文立论确切，重点突出，文笔简洁，通俗易懂，入木三分，真知灼见，每示人以规矩准绳，实为吾辈治学之楷模也。) 
    点评：茯苓四逆汤更合拍。湿困虚阳，此即烦躁之因。脉浮迟短紧或无根。若脉浮数有汗，则可能是附子泻心汤。 
   《金匮发微》曹颖甫
    1、丙午六月，梁姓妇人，因产后纳凉，下痢腹痛，用附桂炮姜略加白头翁、秦皮，一剂而利止。所以用白头翁者，以新产不无血热也，所以去黄连柏皮者，以暴受新凉，不胜苦寒也。若必执成方以治病，与乡愚用单方何以异哉？
    点评：虽无舌脉，无从考究证方是否契合，但是白头翁汤去黄连柏皮加附桂炮姜，与附子泻心汤有异曲同工之妙，令人眼界大开，击节而叹，妙不可言！
    《治验回忆录》

    1、汪之常以养鸭为业。残冬寒风凛冽，雨雪交加，整日随鸭群蹀躞（ dié xiě）奔波，不胜其劳。某晚归时，感觉不适，饮冷茶一大锺。午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而语言失音。曾煎服姜汤冲杉木炭末数锺，声亦不扬。晨间，其父伴来就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表突证。其声喑者，非金破不鸣，是金实不鸣也。《素问?咳论》云：“皮毛者，肺之合也。”又《灵枢?邪气藏府病形篇》云：“形寒寒饮则伤肺。”由于贼风外袭，玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。治宜开毛窍宣肺气，不必治其喑。表邪解，肺气和，声自扬也。疏麻黄汤与之。

       麻黄三钱桂枝杏仁各二钱甘草一钱服后，复温取汗，易衣二次。翌日外邪解，声音略扬，咳仍有痰，胸微胀。

       义于前方去桂枝，减麻黄为钱半，加贝母、桔梗各二钱，白蔻一钱，细辛五分，以温肺化痰。续进二帖，遂不咳，声音复常。
    点评：失音者，其病性之标为阳虚之象，麻黄汤脉阴阳具紧，与失音合参，其脉必不能阴阳具紧，合参服麻黄汤后有痰胸满，很可能为麻黄汤合吴茱萸汤证。阴阳具紧者，左右、尺寸互为阴阳，即左右、尺寸具浮紧。  
    张路玉治包山金孟珍。正月间。忽咳吐清痰。咽痛。五六日后。大便下瘀晦血甚多。延至十余日。张诊其脉。六部皆沉弦而细。此水冷金寒之候也。遂与麻黄附子细辛汤。其血顿止。又与麻黄附子甘草汤。咽痛亦可。而觉心下动悸不宁。询其受病之源。乃醉卧渴引冷冻饮料所致。改用小青龙去麻黄加附子。悸即止。咳亦大减。但时吐清痰一二口。乃以桂、酒制白芍。入真武汤中与之。咳吐俱止。尚觉背微恶寒倦怠。更与附子汤二剂而安。
    点评：此案疑问颇多。吐清痰、咽痛、下瘀晦血，脉沉弦细，麻黄附子汤是否更合拍？麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤脉皆短，短为阳虚之象，弦长为阳胜之象，麻黄附子细辛汤脉沉数短迟有紧之象，麻黄附子甘草汤脉浮数短迟有紧之象。长短互为阴阳，迟数互为阴阳，不可不知。  
   刘景祺医案：张某某，女23岁，1975年6月16日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白（++++），白细胞（++），红细胞（++），管型（+）。两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。此为正水，乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方： 麻黄9克，炮附子3克，炙甘草6克。服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。

   按语：感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以济急，水散肿消。 
   点评：好案，可惜按语有问题：麻黄附子甘草汤与麻黄附子汤组方相同，但药物分量比例不同，麻黄附子甘草汤中麻黄炙甘草等量脉浮，而麻黄附子汤中麻黄是炙甘草分量的一倍半脉沉。组方虽同，分量不同，脉证也不同。差之毫厘谬以千里。脉缺迟数。 
    李鳌才医案：张某，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者10天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×10X12/mlWBCl0．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克，3剂后诸症尽除。
    点评：猪苓汤舌红无苔无汗出脉浮数细短，泻心汤舌红苔黄有汗出脉浮数大，猪苓汤合泻心汤是否更合拍？ 
     王姓妇年五十余。夏间陡患泄泻。暴注下迫。一日夜二十余次。发热口渴。胸闷腹痛。舌苔黄腻。脉数溲热。盖暑湿蕴伏。肠胃中兼有宿滞。火性急速。故暴注下迫也。病者闻之叹曰。真名医也。今年家中因财政困难。故将楼下房屋。赁租与人。自居楼上。讵知亢热非常。自知受暑云云。遂用黄芩汤加连翘、苡仁、六一散、佩兰、枳壳。一剂热退利减。二剂全愈。 《丛桂草堂医案》
    点评：下利、发热、口渴、黄腻苔、脉数，白头翁汤是否更合拍？黄芩汤病机太阳、少阳合病，舌淡苔白，脉浮数弦细长。 下利、黄燥苔为大承气汤证。黄苔为热之象，腻苔为湿蕴，燥苔为津耗。
   《丛桂亭医事小言》曰：「一妇人一日患急积，饮食不入口。夜中，余使门人脉之，平稳，只有一滴水下咽，即烦躁欲死，而腹满仍不可进药。门人归，问余方。余曰：『非喉痹乎。』则曰：『否，咽不痛。』曾问看守人昨日食饼后，初发时，一医官治之，却增剧云。门人曰：『恐系食滞乎。』使与中正汤。至次日，愿乞余诊。至其家，问之。云前夜饮一医官药，不能下咽，亦吐不出，乃大发汗而烦闷。饮门人药，似稍减，只有一滴润喉耳。诊无异状，仍与水试之。问：『下喉后，如噎，如呛，出自鼻孔耶。』则云：『无其事，惟暂苦而渐下耳。』问其痛苦如何？惟觉咽中梗塞。集看护人三四，努力抚心、按背，仍觉有物逆上心下，其呛势而引张腹气。若以为喉中病，则喉又无异状，方殆穷。先与半夏厚朴汤，得小快。更经三四日，而复原。」 
    点评：舌脉不详，栀子豉汤合半夏厚朴汤视乎更合拍。
    1、栀子豉汤“发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之”，证无汗或但头汗出，舌淡苔白，脉浮数短略大。
    2、小半夏汤“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”，舌淡苔白，脉浮缓短大。
    3、半夏厚朴汤“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”舌淡苔白，脉浮缓短大有滑之象。
    4、生姜半夏汤“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”舌淡苔白，脉浮缓短大。 
    5、橘枳姜汤“胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，桔枳姜汤亦主之。”脉浮缓短大，证饮食无碍。
    曹颖甫医案：治一人。年高七十八，而体气壮实，热利下重．而脉大，苔黄，夜不安寝，宜白头翁汤为主，合小承气汤治之。一诊，后复健康如中年人。
    点评：舌诊记录不全，大承气汤舌红苔黄燥，白头翁汤舌红苔黄腻。燥腻互为阴阳，差之毫厘谬以千里。  
    傅×，男，15岁。重庆市某中学学生。

       【病史】患儿从小身体较好，在校一直为“三好”学生，喜爱文体活动。1974年春，家长发现患儿时常噘嘴，眼珠略向外鼓，性急躁。同学见之，或说故装怪象，或取“翘嘴”、“八戒”等绰号。虽经家长、老师一再纠正，患儿反变得日益畸形怪状：双唇外翻，越翘越高，两眼稍突，不愿平视。白日想方设法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收，并逐渐发展到睡眠减少，食欲下降，记忆力显著减退。尤其畏惧他人视其面，出门则紧压帽沿，戴大口罩。如有人指点其状，则忿忿不已，忧心忡忡。对医生之检查、询问，异常反感，稍有触犯，则拒绝就诊。其后，病情益重，神情举止异常：时伫立窗前，盲目向外凝视；甚至以嘴唇触室内墙壁，直至出血染印。低处尽染，再爬上桌椅，登高用嘴唇触之，室内满墙竟染成斑斑血印。家人见此，为之骇然。
       开始在重庆××医院，经内科、口腔科、神经内科、脑外科、新医科和精神科等科检查，皆无结果，病因不明。1974年8月，曾转数处中医院求诊，分别按“风毒”、“邪风入络”、“肝火”及“水湿伤肾”论治，服药百余剂，均未获效。1975年初，转成都××中医院，诊其病因，一日风，二日脾。“脾僵则唇翻眼鼓”。同年1月底，遂转来求诊。
       【初诊】1975年7月25日。患儿嘴唇翻翘，高高努起。双眼上胞浮肿，眼珠微突，似睁似闭。神情忧郁，沉默寡言，坐立不安。纳差，便溏，四肢清冷，面色萎黄，舌质淡，边缘有齿痕，少苔。范老沉思良久日：此病罕见，应属足太阴寒邪凝滞，脾阳受戕；并因失治误治，损及少阴心肾，试投四逆汤以温之。
       处方
       制附片30克(久煎)　干姜30克　炙甘草18克　四剂
       【辨证】祖国医学认为：眼胞属脾，脾主肌肉，肌肉之精为“约束”(即眼轮匝肌)。
       《素问·五脏生成篇》又明确指出：“脾之合肉也，其荣唇也”。
       《素问·六节脏象论篇》云：“其华在唇四白”。
       今患儿眼睑浮肿，嘴唇翻翘高努，参看食欲不振，面色萎黄，少苔，显系脾阳衰败，阴寒凝聚，外现为眼胞与嘴唇之病变，甚则呈僵鼓之异状，不能收缩自如。故证属足太阴。
       患儿阳气之伤，阴寒之甚，还表现于：四肢清冷，神靡，烦躁，失寐，甚则神态呆滞，举止异常，参之舌象，此为太阴寒极，传及少阴，心肾皆伤。而少阴本有但欲寐，恶寒踡卧之证；但亦有烦躁，不得卧之变证。后者多因失治误治，失于急温所致；乃肾中真阳不潜，心气亏耗，阳虚而扰乱不宁，病情尤重。故本例兼属少阴坏病。可见，此病虽奇，而其特点在于“其脏有寒”。
       治疗之正法，首“当温之”。前人曾说：“盖脾为后天，肾为先天，少阴之火所以生太阴之土。脾为五脏之母，少阴更太阴之母。与四逆之为剂，重于理中也。”(《伤寒附翼·太阴方总论》)故首用四逆汤回阳救逆，急追欲失之元阳，峻逐凝聚之群阴。
       【二诊】1975年1月29日。服药后无不适之感，诸证无明显变化。中州沉寒已久。坎宫生气衰弱亦甚，宜四逆与理中合剂，损益续服。加上肉桂、辽细辛，以增峻逐寒凝之力。
       处方
       制附片30克(久煎)　干姜30克　炙甘草18克　白术18克　茯苓15克　上肉桂10克(冲服)　辽细辛3克　四剂
       【三诊】2月5日。食欲略增，睡眠稍好。中焦沉寒，必致气血生化乏源，阴阳俱虚。在温里逐寒，峻补命火之同时，亦须调补阴阳，培土益气。拟黄芪建中汤再服。
       处方
       桂枝10克　白芍10克　炙甘草3克　生姜30克　大枣10枚　黄芪15克　饴糖60克(兑服)　十剂
       【四诊】2月19日。食纳增加，神靡恍惚之象好转，不再用嘴触墙壁。但唇翻眼鼓，上胞浮肿，仍无改变。此为脾僵土亏，阳衰阴盛，寒湿凝聚，蕴积已深，改投大剂四逆。加桂枝、麻黄，并重用生姜，通凝聚之寒湿，开气血之痹阻，使之外达；因重用干姜、附片，则无发汗伤阳之虞。再加童便为反佐，引药下行，兼取其消淤之效。
       处方
       制附片120克　干姜60克　炙甘草30克　桂枝18克　麻黄18克　生姜240克　童便为引
       【五诊】2月28日。皮现红疹。眼胞浮肿略消，神情呆滞好转，余证同前。改用自制不二丹，开窍散淤。另加砂仁30克　、白蔻30克　、草果30克　共为细末，饭后冲服少许，健脾行气，温中燥湿。
       【六诊】3月9日。红疹消，食纳增，病情稳定。
       再以大剂四逆汤加昧，大补命火，峻逐阴寒。
       处方
       制附片120克(久煎)　干姜60克　炙甘草60克　桂枝30克　麻黄12克　生姜60克　童便为引三剂
       【七诊】3月13日。便溏、肢冷好转。入睡后，唇翻嘴翘之象略平。再以黄芪建中汤，调补阴阳，培土益气。
       处方
       桂枝10克　白芍10克　炙甘草3克　生姜30克　大枣10枚　黄芪30克　饴糖60克(兑服)　八剂
       【八诊】3月26日。病情无明显变化，为增强通阳行气之力，重用桂枝，再加葱白；为峻补命门，益火消阴，制附片加至250克，另加上肉桂以助之；汤剂共服30余剂。间服砂仁、白蔻，以增温中健脾之效；再配合服自制“坎离丹”，调补阴阳，温肾逐寒，养心安神。
       处方一
       制附片250克(久煎)　干姜120克　甘草120克　桂枝30克　上肉桂10克　葱白250克
       处方二
       砂仁30克　白蔻30克　共研细末，饭后冲服2克
       处方三
       川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份柏子仁二份飞朱砂一份麝香半份共研细末，水打丸。每日一次，每次3—4粒。
       【九诊】5月8日。唇翻嘴翘、眼胞浮肿显著消退，神情举止日渐正常，畸形怪状基本消失。舌质稍现红润，苔薄白，边缘略有齿印。阳气渐升，出现沉疴向愈之佳兆，虑其脾僵肾寒日久，宜四逆、理中加味续服。
       处方
       制附片120克(久煎)　干姜60克　炙甘草30克　白术18克　茯苓20克　黄芪20克　红枣30克　上肉桂10克(冲服)
       服四剂，间隔数日再眼
       【十诊】10月20日。上方随证加减，服40余剂，诸证愈。遂停药，以自制不二丹养心安神、化淤通窍、燥湿健脾，缓缓服之，并注意忌食生冷，以巩固疗效。
       1979年5月，患者父亲来信说：病愈以后，三年多来，身体日益健壮，智力恢复良好。学习成绩已跟上高中快班。现身高1。75米，体重124斤，已成为校足球运动员。
       【按语】此例太阴少阴证嘴眼畸形，临床诚属罕见。“其脏有寒”，温之以四逆辈，间以建中之补而愈者，乃遵仲景之法度也。
       《伤寒论·太阴篇》云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。此条固然原以不渴一证，识太阴，辨寒热自利，实则已括尽太阴里寒之形成与治法。其“脏”，虽主要指太阴本脏，有的注家曾指出，亦可泛指诸阴经有“寒”。故可有双重涵义：一为里寒、属阴、属虚，指机能衰退，寒邪凝滞，以致运化失职，诸证丛生；一为失治误治，脾阳受戕，寒气陷入太阴。前医曾正确提出：“脾僵则唇翻眼鼓”。这对于明确诊断，具有重要意义。但关键在于，如何进而掌握其传变规律，辨证施治。
       以六经传变而论，太阴寒邪是否可循经而传?这一问题，古今注家争论颇多。清·吴谦等认为：“自后汉迄今，千载以来，皆谓三阴寒邪不传……是皆未曾熟读仲景之书，故有此误耳”(《订正仲景全书伤寒论·太阴全篇》)。证之临床，本例即由太阴湿土寒极，失于急温，以致病传少阴者。虽出现“心中烦，不得卧”等证，但又与少阴热化证异。实为肾阳不潜，心气亏耗，太阴寒邪传入少阴。仲景治疗“其脏有寒”，正法即“当温之”，主方不外四逆辈。故本例首选四逆汤，并理中合剂，或间服建中者，皆温之、补之之意。可见疾病纵然千奇百怪，人之形脏又厚薄虚实不一，但归根到底，仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然，若临床掌握这一根本，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。常见之病如此，罕见之怪证焉能例外!

      点评：唇者，太阴地界，肿厚者，有形可见，邪实之象。烦躁者，热之象。厚朴七物汤有无可用之机？脉诊不详！  
     缪仲淳治辛衡阳铨部热病，病在阳明，头痛壮热，渴甚且呕，鼻干燥，不能眠。诊其脉，洪大而实。仲淳故问医师，曰∶阳明症也。曰∶然。问投何药？曰∶葛根汤。仲淳曰∶非也。曰∶葛根汤非阳明经药乎？曰∶阳明之药，表剂有二，一为葛根，一为白虎。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜，宜白虎汤加麦冬、竹叶，名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌，镇坠下胃家痰热。肌解热散，则不呕而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之，且戒其仲君曰∶虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。又嘱曰∶此时投药，五鼓瘥。天明投药，朝餐瘥。已而果然。或谓呕甚不用半夏，何也？仲淳曰∶半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也。病患渴甚而呕，是阳明邪热炽盛，劫其津液，故渴。邪火上升，故呕。半夏辛苦，温而燥，且有毒。定非所宜。又疑其不用甘草，曰∶呕家忌甘，仲景法也。 
    点评：葛根加半夏汤有呕证且用炙甘草，故所论“今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜”及“又疑其不用甘草，曰∶呕家忌甘，仲景法也”都是错误的。此案白虎加桂枝汤视乎更合拍！《金匮要略》温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。白虎加桂枝汤脉诊：浮数大滑，左脉大不足或者说长不足。