DSM5睡眠觉醒障碍建议

　　专家组提出的 DSM-5 睡眠 - 觉醒障碍诊断标准修改意见包括：去掉 DSM-4 中的“原发性失眠”诊断，减少“未另说明”这一说法的使用。匹兹堡大学的 Charles F. Reynolds III 博士指出，这表明 DSM-5 将不再力图寻找共存疾病之间的因果关系，并朝着更加依据数据制定诊断标准的方向转变。

　　“睡眠 - 觉醒障碍”是从 DSM-4 到 DSM-5 的过程中将被修订的 13 种诊断性分类之一。DSM-5 将在 2013 年 5 月发布。Reynolds 博士是睡眠 - 觉醒障碍 7 人工作组的组长。各个工作组将提出各自的诊断标准，进行 2~3 轮意见采集，系统性审评各方评论，继而考虑进一步修改。这些诊断标准将供非精神科医生和非睡眠专业的精神科医生使用。“由于仅有很少的睡眠障碍专家，因此我们试图提出广大精神科医生乃至大内科医生都易于使用的疾病分类和诊断标准。”

　　睡眠障碍本身常常伴随抑郁、焦虑和其他认知性精神状态改变，这些伴随疾病也必须在制定治疗计划时加以考虑。对主诉的鉴别诊断，例如失眠和日间嗜睡就有必要考虑共存的内科和神经问题，需要多学科合作。“共存临床问题是常态，而不是例外。”

　　术语修改

　　专家组提出的 DSM-5 诊断标准最终用单纯列举出合并症代替了找到具有因果关系的合并疾病。这样做是为了强调，对于睡眠障碍患者，需要独立于精神和内科疾病之外的额外关注。除了从“原发性失眠”改为“失眠障碍”之外，“与另一种精神障碍相关的睡眠障碍”和“与普通内科疾病相关的睡眠障碍”的诊断也被提议取消，而改为“失眠障碍”或“过度困倦障碍”，同时描述临床合并的内科和精神疾病。

　　这种方法承认了睡眠障碍与共存精神疾病（如抑郁）之间的双向作用或相互作用，对于治疗也有启示。例如，一名即使接受了恰当抗抑郁治疗之后仍有持续性失眠的患者，抑郁复发的风险可能增加，或者认知损害加重，可能因此需要独立评估睡眠问题。

　　为了提高诊断精度，专家组提议减少对“未另说明的失眠”这一说法的使用，而将“快速动眼睡眠（REM）行为障碍”和“不宁腿综合征”提升为完备诊断。这一建议的依据是大量流行病学、病理生理学、遗传学和对照临床试验的数据。

　　另一项提议是进一步确定生理节律睡眠障碍的亚型，分为延迟睡眠阶段型，进展期睡眠阶段型，无规律睡眠 - 觉醒型、- 不同步型、- 时差型和 - 倒班型。还有另一项提议将呼吸相关睡眠障碍细分为阻塞性和中枢性，以指导治疗决策。

　　其他修改

　　专家组提出的其他重要修改包括，区分发作性睡病 / 分泌素缺乏与其他类型的嗜睡障碍，这反映了 DSM-5 更加强调对生物标志物的使用，这样做更具有科学合理性和临床实用性。

　　在诊断标准从专家经验性转向循证性方面的一个例子是，提议设立“未猝倒的原发性嗜睡 / 发作性睡病”分类。在 DSM-4 中，这一标准为“原因不明的嗜睡（过度睡眠）和（或）过度困倦（尽管有充分的夜间睡眠 [主要睡眠时间达到 7 h] 却仍困倦），持续至少 3 个月，每周发生至少 3 次”，“嗜睡”定义为夜间睡眠或日间睡眠延长（超过 9 h/d）。

　　支持这一嗜睡定义的证据来自近期一项横断面电话调查研究，共有 15 个州的 15，929 名成人参加了这项研究。共有 27.8% 的受试者报告“极度困倦”，15.6% 在一天内多次出现无法抑制的困倦，1.9% 在一天内需要多次小睡，0.7% 一天睡眠至少 9 h 却不能恢复精力，4.4% 觉醒混淆（睡醉）。

　　如果加入“极度困倦”的定义（每周至少 3 次，持续至少 3 个月，即使睡眠时长正常），这一人群的嗜睡障碍患病率即降至 4.7%。而在加入“明显悲伤，或认知、社会、职业或其他重要功能受损”之后，患病率进一步降至 2.6%，“难以解释的或并不仅在其他睡眠障碍病程中发生的嗜睡”的最终患病率为 1.5%（Arch. Gen. Psychiatry 2012；69：71-9）。

　　失眠障碍

　　睡眠 - 觉醒障碍工作组就新标准提出：

　　A. 主诉为总体睡眠不满意，并有下列症状中的 1 项或更多：1. 难以入睡（对于儿童：在无看护者干预的情况下）。2. 难以维持睡眠（例如频繁或长时间觉醒且难以再入睡）（对于儿童：在无看护者干预的情况下）。3. 清早觉醒（例如过早觉醒且无法再入睡）。4. 睡眠不能恢复精力（成人）。5. 不愿上床睡觉（儿童）。

　　B. 睡眠主诉伴随明显悲伤，或社会、职业或其他重要功能受损，表现为下列症状中的至少 1 项：1. 疲乏或无精力。2. 日间困倦。3. 认知损害（例如注意力、专注力和记忆力）。4. 情绪不稳（例如易激惹、烦躁）。5. 儿童行为问题（多动、冲动、侵略性等）。6. 职业功能受损。7. 人际 / 社会功能受损。8. 学习能力受损（儿童）。9. 对看护者或家庭功能产生负面影响（儿童）。

　　C. 睡眠困难持续至少 3 个月（经验性确定主诉的严重程度）。

　　D. 虽然处于合适的睡眠环境却仍然发生睡眠困难。临床合并情况（可能需要个体化处理 / 关注）：1. 心理 / 精神障碍。2. 内科疾病。3. 其他疾病。

　　E. 每周至少有 3 个夜晚发生睡眠困难。

　　Reynolds 报告称接受了美国国立精神卫生研究所、美国国立衰老研究所、美国国立少数族群健康与卫生差距研究所、美国国立心肺血液研究所、John A. Hartford 基金会、美国自杀预防基金会、宾夕法尼亚州联邦和 UPMC 老年精神病学捐赠金的资助。Forest 实验室、辉瑞、礼来和百时美施贵宝对他的研究提供了药物。