失眠障碍的临床评估

翩然狼舞 2017-06-14

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失眠是指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并且影响到日间社会功能的一种主观体验。

在成年人，失眠主诉包括睡眠起始或睡眠维持困难，常常伴夜间长时间觉醒、睡眠时间不足或睡眠质量差。睡眠时间的长短很难统一，需求量个体差异很大，虽然大多数人每天需要睡眠7-8小时，但也有极少数健康人每天只需睡5小时也感觉良好。失眠属于主观症状，特别是日间功能缺损症状，包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适和认知损害等，它发生在夜间，影响的却主要是日间功能。因此，失眠应被视为24小时的功能障碍。目前认为，那些只报告有夜间失眠相关症状而缺乏日间功能损害的情况被认为没有临床意义。

失眠的病因：

1、社会心理因素：生活和工作中的各种不愉快事件。

2、环境因素：环境嘈杂、居住拥挤、不适光照和睡眠环境改变等。

3、生理因素：睡前过饱或饥饿、过度疲劳、性兴奋等。

4、精神疾病：各类精神疾病都存在睡眠障碍，尤其是焦虑与抑郁障碍。

5、药物与食物因素：酒精、咖啡、茶类兴奋性饮料饮用时间不当或过量；酒、药物依赖和戒断时；中枢兴奋剂的使用等。

6、睡眠节律的变化：白天和黑夜轮班、跨时区旅行等造成生物钟节律改变。

7、神经系统疾病和躯体疾病：某些疾病本身的病理生理变化影响到睡眠中枢结构，或者由于疾病致残、疼痛不适及继发的心理情绪变化。

8、生活行为因素：日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。

9、性格特征：过于细致的性格特征在失眠发生中有一定作用。

失眠的分类：

包括《美国精神疾病诊断和统计手册》第5版（DSM-5）分类和《睡眠障碍国际分类》第3版（ICSD-3）分类。

根据DSM-5的观点，即便失眠是“继发”于其他疾病，也常随病程延长而发展为一个独立的临床（失眠）过程，甚至在所谓“原发”疾病得到控制后，失眠仍然成为一种有临床意义的持续病程。因此，DSM-5放弃了对失眠原发和继发性质的强调，将失眠的名称整合为失眠障碍（insomnia disorder）。但对于满足DSM-Ⅳ“继发性失眠”诊断标准的患者，在DSM-5中要同时诊断失眠障碍和对应的精神疾病、内科疾病或其他睡眠障碍的两个诊断。

关于失眠亚型，DSM-5分为3种，即睡眠发生性失眠（起始失眠，涉及在睡眠时的启动困难）、睡眠维持性失眠（中段失眠，涉及整夜频繁或长时间觉醒）和末段失眠（涉及提早醒来而不能再入睡）。

ICSD-3分类：慢性失眠障碍（病程超过3个月），短期失眠障碍（病程小于3个月）和其他失眠障碍。

失眠的临床评估：

（一）病史采集

1、了解失眠形式：是否入睡困难、夜间觉醒次数、有无早醒及睡眠中异常动作和行为等。

2、日间功能影响程度：日间精神和体力状态、工作和学习受影响程度，有无日间思睡、打盹及打盹的时间。

3、昼夜睡眠-觉醒周期：询问作息时间表，平时每天上床和最后觉醒、起床时间。

4、失眠发病和加重-缓解因素：何时、何种情况下发生失眠及可能的诱因。

5、失眠严重度：平均每周失眠的次数，每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等。

6、病程：了解失眠持续时间及症状波动性。失眠多呈急性起病，慢性病程，80%严重失眠者病程超过1年，40%失眠持续超过5年。

7、治疗效果：既往具体治疗方法、药物种类与剂量及疗效，是否存在物质依赖情况。

8、其他症状：了解伴随症状，是否存在情绪障碍，如焦虑、抑郁或其他精神症状。