|
在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂作为ACS患者治疗的基石药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。既往和最新研究证据表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期应用β受体阻滞剂能够实现近远期获益。本期三人谈我们特别邀请了叶红华教授、沈成兴教授和朱军教授，围绕β受体阻滞剂在PCI时代应用的获益展开讨论。 叶红华：规范应用β受体阻滞剂是PCI围手术期管理要点 一项研究将150名行PCI术的患者随机分为两组，术前应用普萘洛尔，在PCI术后CK-MB升高的患者为17%，低于安慰剂组的36%（P＝0.01）；肌钙蛋白T升高的患者为13%，低于安慰剂组的33%（P＝0.005）；在研究的第30天，普萘洛尔组主要不良事件的发生率为18%，而对照组为40%（95%可信区间为1.24～3.71，P＝0.004）（表1），且在PCI围手术期使用β受体阻滞剂可显著减少急性心梗的发生率[1]。最新研究证据证实PCI围术期早期持续应用β受体阻滞剂实现近远期获益的普适性。事实上，相比PCI围术期抗栓药物应用，目前β受体阻滞剂的应用仍不充分。尽管有相关指南和推荐的支持，但部分医生在PCI术前早期应用β受体阻滞剂的意识不强，对适应证和耐受剂量的把握薄弱，对剂量剂型的选择缺乏经验。因此个人认为转变医生的传统观念和认识至关重要。 我们中心把β受体阻滞剂在PCI围术期中的应用纳入心内科JCI质量管理指标之中，从科室层面设置时间点（如入院、术前、术后等）数据采集，并进行定期分析。通过建立科室医疗质量管理指标，形成系统规范的病例管理体系，也可以通过临床路径来规范诊治流程。这可以成为规范应用β受体阻滞剂的具体管理手段。 另外，我国β受体阻滞剂的应用率虽有所提升，但存在使用剂量不足等方面的问题。对此，临床医生应与患者提前沟通可能的副反应及相关的经济问题，条件允许时逐渐增加剂量，使患者实现更好的预后。 沈成兴：β受体阻滞剂在PCI术后二级预防中的作用举足轻重 2015年卫计委公布的数据表明，2014年中国PCI例数超过50万例，位列世界第二。这一数据反映出我国PCI技术的迅猛发展，同时也对临床医师如何改善PCI术后ACS患者的预后提出挑战。β受体阻滞剂是PCI术后二级预防的基石药物之一，尤其是选择性β受体阻滞剂，可明显降低冠心病患者的死亡风险，改善心功能，这一点已在众多指南中得到明确。PCI可看作是冠心病治疗策略中的一部分，在很大程度上改善患者狭窄血管的病理解剖，缓解缺血，但并不能完全代替药物治疗。而药物治疗的侧重点为改善患者的病理生理，因此即使未行介入手术的ACS患者，需要强化药物治疗；而接受介入治疗的患者，其药物治疗完全不能忽略。 目前我国接受PCI治疗患者对β受体阻滞剂整体使用情况在不同地区差异较大，且普遍与各大指南的推荐存在出入。在基层医疗机构中，经验治疗仍占很大比例，改变基层医生的传统治疗理念迫在眉睫。对于无禁忌证的ACS患者，β受体阻滞剂应作为常规治疗药物。另外，临床上PCI患者在β受体阻滞剂的使用剂量方面存在普遍不足，因此我们呼吁出院时尽量将剂量调整到患者最大耐受剂量，如美托洛尔缓释片一般每天需要100～200 mg，长期坚持足量应用方可使患者明显获益。 朱军：PCI术前使用β受体阻滞剂增加获益 Sharma等[2]的研究前瞻性分析了1675例接受介入治疗的患者，其中643例（38.4％）在术前应用了β受体阻滞剂，该组PCI术后有13.2％的患者出现了CK-MB升高，而术前未应用β受体阻滞剂组有22.1％的患者出现CK-MB升高（P＜0.001）（图1），且与术前未应用β受体阻滞剂组相比，术前应用β受体阻滞剂组术后胸痛的发生率、术后心率及平均血压值更低（P＜0.001）。除冠心病外，β受体阻滞剂在心力衰竭、高血压等疾病的治疗中也发挥着重要作用。目前我国PCI患者术前使用β受体阻滞剂仍不普遍，因其具有抑制交感神经兴奋的功能，一些患者介入术后的康复过程中可能出现乏力等副反应。但临床医师应该认识到，β受体阻滞剂在降低死亡率、改善心肌缺血、减少心机重构及保护心肌方面的作用远远超出其副反应，故副反应并不能作为放弃使用β受体阻滞剂的理由。 此外，目前β受体阻滞剂在我国应用的最突出问题是剂量不足。β受体阻滞剂剂量的调整应从两个方面考虑：对于冠心病患者，应逐渐达到目标剂量（100～200 mg）；对于需要快速抑制交感神经的情况，可选择大剂量静脉给药。我们在临床工作中，应针对患者的自身情况，制定个体化的治疗方案。 医 师 简 介 叶红华 宁波市第二医院 主任医师、教授、硕士生导师 现任宁波市第二医院副院长，历任宁波市第一医院心脏中心副主任，心内科主任。兼任国家卫计委冠心病介入诊疗培训导师；中国康复医学会心血管病专业委员会委员；浙江省医学会心血管病学分会委员；浙江省康复医学会副会长；宁波市康复医学会心血管病专业委员会主任委员；宁波市心血管介入诊疗质控中心副主任；心脑血管病防治杂志编委。科研获奖：2012年浙江省医药卫生科技奖二等奖（排名第二）： 抑郁症与内皮祖细胞的相关性研究2014年浙江省医药卫生科技奖三等奖（排名第一）：成人循环内皮祖细胞与性激素的相关研究。 沈成兴 上海交通大学医学院附属新华医院 主任医师、博士生导师 心内科副主任、心脏介入部主任；《上海医学》编委，上海医学会心血管分会委员，中国微循环学会常务理事，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会常委，卫生部冠状动脉介入培训导师，多家国内外期刊审稿人，曾赴法国、德国进修学习。发表SCI论文15篇，主持国家自然基金4项，参编专著5部，副主编2部。擅长高血压病、冠心病、心力衰竭及心血管危急重症的诊治。 朱 军 复旦大学附属华山医院 副主任医师、副教授、博士 现任复旦大学附属华山医院心内科副主任医师，医学博士。兼复旦大学附属华山医院宝山分院心内科主任。2004年德国柏林UKB医院访问学者。上海心血管分会动脉粥样硬化学组及肺循环学组委员，上海市中西医结合学会心血管委员会委员，中华中医药学会介入心脏病专家委员会委员，上海市心脏介入质控中心督查组成员。自1995年起主要从事介入心脏病学工作。累计完成各类介入手术近万例，尤其擅长复杂冠心病介入治疗及起搏器植入。对心血管疾病具有丰富的临床经验。 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 长按，识别二维码，加关注 |
|
|
