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罗宽医师发表论文——《半夏泻心汤临床浅解》
半夏泻心汤出自《伤寒论》。今天不详细谈痞证的成因及病机和转归。只是主要谈半夏泻心汤的个人应用体会等。
《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
《金匮要略》中论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
唐·孙思邈亦在《备急千金要方》中论曰：“泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安”
本方即小柴胡汤去柴胡加黄连、以干姜易生姜而成。因无半表证，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒热错杂而成，故加寒热平调之黄连、干姜，而具有和阴阳、复升降、调虚实之功，属于和解之剂。方中的关键点也在干姜和黄连等寒热药的配合、配比运用。后世师其法，随证加减，广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。
本方运用有以下要点：
一：升清降浊。脾主升而胃主降，为三焦水火气机运转的枢纽。脾胃升降失常要考虑是少阳的枢机失常引邪入太阴；还是太阴脾湿无力运化，影响三焦水火气机的正常枢转。
二：寒温并调。本方为寒热并调之剂。往往外感六淫或内伤七情等影响到中焦，造成中焦寒热错杂互结的病机，气机的升降失常，临床以痞满、呕逆、下利等为表现，舌苔多是黄或白、舌红或淡、脉数或缓等，当据具体情况而定。
三：攻补兼施。姜、夏、芩、连等辛开苦降，消痞气，调寒热。参草姜坐镇顾护中焦，运化于中，揆理阴阳。各司其职，则邪可从太阳开机而出，或可随阳明阖机而出、或可随少阳枢机而出。本方所治之虚，多是久病中焦脾胃虚弱为主，临床多见神疲气短、面黄纳差、脉缓而弱；所治之实。以寒、热、湿邪为主，舌苔多是或黄或白，或兼厚腻、滑润等，皆可酌情用之。
临证可以据寒热偏盛、正邪虚实之具体情况，适当调整辛温、苦寒、甘温等药的配伍比例，还可以据兼夹脉证，而作相应的加减化裁。
半夏泻心汤证由柴胡汤证误下所致，方亦从小柴胡汤衍变而来。邪已入里，不在少阳半表半里，柴胡不中，故去之。邪气内陷入里郁久化热或阳明燥、太阴湿相兼，邪随燥化、湿化而成寒。故加黄连以清中焦湿热痞气；中焦阳因寒阻，故不用生姜，改用干姜燥湿散寒痞。如此调整，把和解少阳之剂，变化成进一步和解少阳太阴之剂。随经误下，但是邪未伤少阴或厥阴之地，故不顾及其它。只是需要调整少阳太阴中焦之地即可。仲景在此已经为阳入阴的治法提供的范例。随着邪气的进一步发展或者正气的进一步亏耗，邪气可以进一步深入三阴深处，上吐下泻，病渐日深。黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等等都在后面摩拳擦掌地等着。这是另一个话题，暂时不讨论。
半夏泻心汤取半夏之辛散、降逆，辛以开结消痞，降以和胃止呕为主。干姜之辛热，辛以合半夏开结，热以祛中焦之寒，且能助脾以升清；黄连、黄芩之苦寒，寒以清中焦之热，苦以降上炎之火。四药合用，苦辛寒热合剂，能调寒热，除痞满，调升降，即所谓“辛开苦降”。人参、炙甘草、大枣之甘，益气补中，以助健运而正升降。且人参、炙草之甘温，与辛热之干姜相合，辛甘合化生阳，以温补中焦之阳气。人参干姜甘草三味是理中汤的路子。理中汤者理中焦。如是，苦辛合剂、寒热并用，消补兼施，使寒热得去，痞结得开，中焦健运，升降复常，则痞满除而吐泻止。
古代医家对此方发挥颇多，善用辛开苦降法名医很多，我也是深受他们的影响。以下略举一二：
《金匮要略心典》：此虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也。
《成方便读》：所谓彼坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡湿热为病者，皆可用之。但湿浊粘腻之气，与外来之邪，既相混合，又非苦降直泄之药所能去，故必以干姜之大辛大热以开散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通阴阳行湿浊，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人参、大枣者，病因里虚，又恐苦辛开泄之药过当，故当助其正气，协之使化耳。
在实践中病人的症状往往考验大夫的临床经验，我也是经历许多的失败的经验和思考才慢慢积累了些许经验。感谢信任我的患者，他们都是我的老师。以下是点滴心得汇报给大家：
半夏泻心汤在临证中，热重者倍用黄连，减少干姜的用量；寒重者倍用干姜，或者易炮姜等，减少黄连、黄芩用量；血瘀痛者加茜草、泽兰、蒲黄、五灵脂、元胡等；气滞者加枳实、厚朴、白术、陈皮、川楝子、香附等；泛酸者加瓦楞子、乌贼骨等；虚寒者加高良姜、桂枝、荜拨等。随证加减。
现多用于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎等多种疾病。
1、慢性泄泻：此病程长，病机多表现寒热错杂，易虚易实，虚实夹杂，饮食起居、七情内伤等稍有不慎，复发率高。治疗上当需详细考察患者的体质和精气神等物质的厚薄，需细细辨识，不可孟浪用药。补气，舌苔厚腻者，痞满者恐壅滞导致腹胀；舌红苔薄者，滋阴苦寒等恐助湿加重泄泻，过寒过热脾胃虚弱，难以运化，均不受药。半夏、干姜辛温开结除寒，黄连、黄芩苦寒除热固肠，党参、炙甘草甘温补中，大枣甘滋养脾（草、枣或可去掉，或者等中焦气机打开再加亦可）。腹泻严重者，因虚不受药，当轻剂缓调。我临床喜用散剂，启发中焦气机最快。见效后，当守方，坚持服用一段时日，以巩固疗效。本方治疗寒热错杂型慢性泄泻，慢性胃病等疗效显著稳定，值得临床推广。
2、不寐：湿热积滞壅遏中焦，则阴阳因痞而隔，水火失济而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。
3、黄疸：黄疸属湿热者固多，然久用西药、苦寒败胃所致中焦虚寒者亦不少。脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常道而外溢，因而发黄。若继用清热利湿，必不能愈，当首调患者的脾胃升降功能，气机条畅，再佐疏利肝胆，则不治黄而黄自退。
4、胸痹：《医门法律》说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。’’中焦脾胃阳虚，运化失职，水液聚而化湿生痰，上犯心胸，使胸阳不展，气机不运而病胸痹。病起于中焦，仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降，兼豁痰湿，与病相宜，临证加减，故一投即应。
5、口腔粘膜溃疡：半夏泻心汤等三泻心汤加减对口腔溃疡病久治不愈，舌质偏红，兼有热象，溃疡部位呈灰白色，属心火与脾湿搏结者，或土不伏火者，合潜阳封髓丹加减运用，以土伏火，多收到较好疗效。
6、头痛：头痛、头晕、头胀若伴胃脘胀满，纳呆便秘，苔腻脉滑，病缘于痰湿困阻脾胃，气机升降失常。清阳不升，空窍失养，或浊阴不降，上扰清巅，均可致头痛、头晕、头胀等，故以辛开苦降，宜通上下之半夏泻心汤加减而获愈。
7、耳鸣 《素问·通评虚实论》说：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。叶天士也曾说：湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。故取半夏泻心汤辛开苦降，泻热除湿，以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。
8、痤疮:临床若见脾湿肺热，而舌淡苔白腻或黄腻，纳食不佳，恶心口臭等，若单纯苦寒清热，必致脾胃更寒，甚或腹泻，而上热更加严重。临床选择寒热并用的半夏泻心汤加减治疗上热下寒型痤疮，清上散下，屡屡收效。
最后举一例古代医家运用半夏泻心汤：
张石顽医案：治顾九玉。大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，气口独显滑象，此湿热泛滥于上膈也。与清暑益气汤二剂，颅胀止而胸痞不除，与半夏泻心汤减炮干姜，去大枣，加枳实，一服而愈。
后世医家临证学习都会参考此案。一般解释本案是暑邪伤气，湿热痞结之证。病有缓急，治有先后，因受暑致病，故先用清暑益气汤以治暑，后用半夏泻心汤以除痞。
我从此案想到的是临证时，什么时机区分是暑热？痞满？哪个为先？治疗的先后层次如何安排？如果先治暑而痞更甚，怎么处理？病人的临床表现可能暑证不明显，而痞满特别难受，医家如何下手？等。
想起一句话，医者贵在圆机活法。和大家一起思考探讨。
谢谢大家。
北京御源堂中医诊所医务部
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