导读：小柴胡汤有没有加附子的？有。但一定要严格的区别它，如果不见少阴阳虚的人很容易出现严重不适！小柴胡汤能不能加附子，是一定要严格掌握他的适应症的。
本文乃吴雄志先生诊疗授课随语。为求真实，兹保持其口语原貌而录之。本文吴雄志先生为我们详细讲述了小柴胡与附子同用时可能出现的问题和注意事项。以后我们将陆续推送相关内容，并且这些内容将归类在本微信平台的中西汇通的板块内，方便众师友学习交流。
吴雄志先生论“小柴胡与附子可否同用”
学员提问：
请教各位师兄，吴师书里提到附子柴胡不宜同用。
年前有一少阴阳虚患者，兼有妇科炎症，当时附子与柴妙饮同用，效果不明显，后翻书看到附子与柴胡不宜同用，故有此一问。
吴师回复：
准确地说应该是这样子的，附子与柴胡同用啊，仅仅见于四逆散，四逆散后面有附子与柴胡同用这一段，它是治疗急性的疼痛。那么是不是附子与柴胡就不能够同用呢？我们知道有的老师习惯用小柴胡汤加附子。小柴胡汤加附子，病人吃了出现不良反应烦闷欲死，导致严重医疗纠纷，这是一位大师当时的一个经历。当时是一个非常有名的大师，骨灰级大师。这个病人后来找了我的老师段老师来处理。
但是不是说小柴胡汤就不能够加附子，它的问题在哪里？
它的问题在于少阳病的基本病机是：正邪相争。
如果遇见少阳病这个正邪相争的患者，如果在辨证上不是很准确，没有少阴阳虚的人，用了小柴胡汤加附子，容易什么呢？容易导致他剧烈的正邪相争。
使病人出现什么呢？出现严重的不适，就是像我们说的这类病人烦躁欲死的情况，就是病人有可能会出现。
即使这个人果真是见有少阴阳虚，其实少阴阳虚的人，他邪气内陷少阴转出少阳，也是很正常的。
大家记不记得黄芩汤下面有一条，黄芩汤叫什么？“反以黄芩汤撤其热”，最后变成了有死证，为什么呢？他本身就是阳虚的人，一点少阳相火被黄芩汤撤其热，最后就转入厥阴。他这个少阴阳气不够，厥阴出现什么呢？厥热胜负，热不复则死。这个是伤寒论讲了这么一条。
我们实际上对很多疾病这个伏邪的温病，这个潜伏少阳、潜伏少阴，我们也经常用附子这些药去托毒，毒出来之后它又转出少阳，这个是没有问题的。但是问题是假使这个人本身是一个少阳证，或者见有舌质淡，对吧？可能很多人就会想到要用附片，但是实际上它常常是什么，它是一个“见肝之病，知肝传脾”，它顶多是个柴胡桂枝干姜汤证。这其中有一些人，如果用了附片之后使得什么啊？正邪相争。剧烈的正邪相争病人出现不适，出现烦躁欲死这种情况，这个会使病人很不舒服的。
正因为是“见肝之病知肝传脾”，所以大家知道小柴胡汤它用的是什么？它用的是人参。用人参去防止这个病邪由少阳转入太阴。人参防止病由少阳转入太阴，少阳转入太阴是六经正常传变，如果再不足则用柴胡桂枝干姜汤证。
而少阳陷入少阴，那是阳气不足，病邪潜伏，为伏邪。所以大家知道白通汤可以加猪胆汁，我们用干姜附片这类似的方，对吧？白通汤可以加猪胆汁，大家看伤寒论对这条的注解。
就是当你温阳之后，阳气转出少阳，阳气出来之后呢它要转出少阳，少阳用白通汤可以加猪胆汁是为了防止阳气暴来而复去也，防止阴阳离绝。
小柴胡汤有没有加附子的？有。
我自己都用过，但一定要严格的区别它，如果不见少阴阳虚的人很容易出现不适！这是第一。
第二，如果这个人是一个正常的情况下见了脉弦又见了少阴的症状，他应该是一个厥阴病。而我们用小柴胡汤加附子仅仅是因为这个邪气陷入少阴，像伏邪温病，然后呢，当它转出少阳的时候，同时用了附子啊黄芩啊这些类似的药物配伍。
那你少阳和少阴之间一个经典的关系，大家记不记得麻黄附子细辛汤加黄芩，加味麻黄附子细辛汤，又记不记得加减小柴胡汤，小柴胡汤加细辛？大家记不记得我们的这个加减和配伍？
我们不是说小柴胡汤是绝对不能够配伍附子，而是小柴胡汤配伍附子，要注意两点：
第一点，小柴胡汤配附子常常见于温病，见于温病的伏邪温病，为了使邪气转出这个少阳。正常情况下，如果见得内伤，内科杂病见得到一个弦脉，然后看到他弦而无力啊，这个脉还有兼迟、兼沉等等，他是个厥阴病，大家去看平脉篇，这是第一点。
第二条，小柴胡汤如果单见到了什么：舌质淡啊，脉没有力气啊等等，一定要区别他是在少阴还是在太阴。他正常的传变是传入太阴，这种时候是柴胡桂枝干姜汤这类处方的这个疾病。如果说误用了这个小柴胡汤加附子，容易使病人出现不适。尤其是病人没有明显阳虚，甚至连太阴症状都不见的时候，如果你连太阴症状都不见的时候，用了之后病人会出现严重不适。
还有第三点，第三点是一个纯实的温病，完全是个实证的病。如果用了附子导致正邪剧争，会使温病出现严重的热化。
比如一个肝炎，出现严重的暴发性肝衰竭。这个严重的正邪剧争，往往严重的病人出现休克，暴发性肝衰竭，这类似疾病的一个重要的原因，导致他的死亡。
所以大家都知道，外感热病最多见的死亡的人是什么？青壮年。青壮年在外感热病中出现剧烈的正邪相争，出现对疾病的过强的应答、出现感染性休克、出现脏器功能衰竭，导致死亡。这是外感热病常见的死亡的原因之一，所以正邪相争它是有一个度的。
我跟大家举个例子，西医用干扰素，打完干扰素之后病人出现发烧一身疼等等。它很多地方表现类似于中医温阳的药物，它能够治疗慢性病毒性乙型肝炎，它促进正邪相争，因为打完干扰素之后肝功能会出现，一部分会出现肝功能变差，变得更差，出现正邪相争，正邪相争之后乙肝治愈。当然这个治愈指的是：有可能是肝功能恢复啊，或者病毒大三阳转小三阳，到不见得是表面抗原转阴，因为它表（面）抗（原）转阴率低。
可是大家知道用了干扰素有一个禁忌症，如果病人出现黄疸，干扰素要停。如果不停持续地给予干扰素，黄疸持续加深，这个中医讲的正邪相争剧烈，西医讲的严重炎症应答会导致肝衰竭死人。这个以前用干扰素遇见过很多的事故，导致患者死亡的，就是因为正邪相争过激引发暴发型肝炎、肝衰竭，这个在中医也会见到的。
实际上就说，这点小柴胡汤能不能加附子，是一定要严格掌握他的适应症的。它有可能出现严重不死的，并不表示就绝对不能用附子。
注意有一条，在慢性炎症的时候，只用附片是容易导致炎症加重的，就是说只用附片本身是治疗慢性炎症的一个办法。这个是大家都知道，这个阳虚性炎症用附片是一个办法。
但是，如果这个人是寒热错杂的，有一部分人用了附片以后炎症会加重的，也很正常，伏邪温病托邪外出，它就可以出现这个症状的加重。因为很多人如果他不了解的话，他会说，哎，怎么吃了药以后反而更不舒服，它是有可能的。
所以说这个人，如果能考虑用柴妙饮加附子的话，应该是既见着了他有阳虚的症状，又见着了他有这个肝的症状，脉弦等等。实际上对内伤杂病这种情况下更准确的处方应该是厥阴病的方，可以与乌梅丸、吴茱萸、温经汤之类似的处方去化裁，这类似的处方去化裁可能会比柴妙饮加附子效果更好，更加准确，因为病位更加明确。
这个慢性炎症分了好几种情况：
第一种是非细菌性炎症，这种非细菌性的炎症用附片，对这种阳虚型炎症效果特别明显。
可以举很多例子，比如说过敏性炎症等等，这些时候是用附片是见效非常明显的。中医讲的阳虚型的炎症，比如说复发性口疮啊，等等。这个1型 2型 3型变态反应用附片，都有特殊的疗效，阳虚型的，这是第一种情况。
第二种情况感染性炎症。有分胞内菌和胞外菌，简单地讲胞外菌就是细菌，胞内微生物的话主要指的是胞内菌和病毒。胞内菌，比如说，一部分的什么结核之类的，真菌。胞内菌，典型的真菌和病毒。这种胞内菌，这个抗原所导致的感染用附片，它也有独特的疗效，这种阳虚性的感染，病毒感染用附片，咱都不用再说它了。阳虚性的阳虚型的，比如麻黄附子细辛汤，大家可能都很熟悉。
胞内菌的真菌的感染，这个用附片也是有很独特的疗效的。这个真菌啊，就是霉菌。霉菌大家叫发了霉，霉菌就是发了霉的。比如南方人喜欢晒被条？它潮湿。潮湿阴暗的房间，它这个被条就容易发霉，长霉菌。这个就跟我们发酵的这个，做什么豆瓣之类的阴冷潮湿地方容易发霉菌。所以很多胞内的真菌感染，他的体质其实是阳虚的人，阳虚的人才容易发生真菌的感染。所以西医说发生真菌感染的人，他容易经常有免疫系统功能的紊乱，这种人有霉菌的，用附片有非常好的疗效。比如说就像把被条拿到太阳底下晒一样，太阳一晒被条里的发霉就减轻了，所以这个附片是什么呢？就是“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，用附片治疗这种感染效果也很好。
细菌感染的能不能用？也有能用附片的。比如说慢性阑尾炎的附子苡仁败酱散。它的配伍比较讲究，关键就是附子和败酱配伍的剂量，还有一个调平，如果你能够把剂量调平那个是关键。因为附片可以促进炎症的活动，而败酱这类药物虽然有强烈的抗炎作用，但是呢对免疫力低下的人实际上是不能够根除感染的。所以扶正祛邪之间它有个平衡的问题。
而且用附片以后很容易导致炎症的急性活动，急性活动以后怎么办？它其实中医讲伏邪温病，实际上很多慢性感染都是中医讲的伏邪的范畴，它这里头处理有一套办法。真正慢性炎症你想把它治愈，是不容易的，其实一般的中医开的方只是让炎症缓解而已。炎症缓解它不等于治愈，你吃了中药它慢性炎症急性发作缓解了，实际上过段时间它还会再发。真正的慢性炎症要治愈是很困难的，需要充分利用伏邪的思想，这是有一套独特的处理伏邪的办法。
