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【患者信息】男性，63岁 【主诉】发作性胸闷憋气2年, 加重2天 【现病史】2年前由于劳累出现胸闷憋气入我院，经冠状动脉造影，提示冠状动脉三支病变，植入支架2枚，经介入治疗及药物治疗后症状消失出院，之后坚持药物治疗，无心绞痛症状发生，平素胜任日常活动。两天前在散步过程中突发胸部闷痛，伴大汗，休息后约5min症状自行缓解，入院当天上午上述症状再次发作，以ACS收入院。 【既往史】既往糖尿病史6余年，口服降糖药，血糖控制尚可；高血压病史12年，规律服药，血压控制基本稳定；高脂血症6年，坚持调脂治疗； 【入院查体】血压135/95mmHg，脉搏74次/分，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，A2亢进。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿 。 【辅助检查】 ●心电图 ●超声心动图 Aod 33mm；LAD34mm；LVDd53mm；LVDs35mm； IVS10mm；EF62.4% 提示：1、左室舒张功能减退。2、轻度二尖瓣关闭不全。3、轻度主动脉瓣关闭不全。4、轻度三尖瓣关闭不全。 【诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 不稳定性心绞痛 心功能I级 2.高血压病 2级 极高危组 3.高脂血症 4.2型糖尿病 【方案】 阿司匹林 100mg 口服 1/日； 波立维75 mg 口服 1/日; 氨氯地平 5mg 口服 1/日； 倍他乐克缓释片 95mg 口服 1/日； 阿托伐他汀20mg 口服 1/晚； 克赛1支 皮下注射 2/日; 雅施达 4mg 口服 1/日； 万爽力20mg 口服 3/日； 欣康20mg 口服 2/日 格华止0.5mg口服3/日 拜糖平 50mg 口服 3/日 【治疗经过】 ●次日化验结果：TC 2.77 mmol/L，TG 0.93 mmol/L，LDL-C 2.11 mmol/L，HDL-C 1.09 mmol/L，GLU 6.24 mmol/L 心肌酶谱正常 肝肾功能正常 ●心脏ECT（静息 负荷） 左室侧壁局部心肌放射性分布呈可逆性稀疏，示该部位心肌缺血。 ●冠状动脉造影： ○LM未见明显狭窄 ○LAD近段支架内管腔通畅、中段约60%狭窄，远段约40%狭窄 ○LCX近段支架内管腔通畅，中远端约50%狭窄 ○RCA近段、中段约60%狭窄。 经加强抗血小板、控制心率强化降脂、抗凝、抗心肌缺血治疗后，患者症状明显好转，但仍间有心悸、胸闷发作，自觉体虚、出汗多。连续两天监测血糖（餐前、后及随机空腹）：空腹 GLU多在5.50mmol/L ~ 6.9 mmol/L之间；餐后 GLU多在7.4mmol/L ~ 8.9 mmol/L之间。监测血压：平稳在 125－145/85－95mmHg。监测心率：58-66次/分。 西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速；中医药治疗注重整体综合调理，可同时作用于疾病的多个病理环节，作为西药治疗的补充，中药有不可取代的价值。所以调整治疗方案： 阿司匹林 100mg 口服 1/日； 波立维75 mg 口服 1/日 氨氯地平 5mg 口服 1/日； 雅施达 4mg 口服 1/日； 倍他乐克缓释片 95mg 口服 1/日； 阿托伐他汀20mg 口服 1/晚； 万爽力20mg 口服 3/日； 欣康20mg 口服 2/日 格华止0.5mg口服3/日 拜糖平 50mg 口服 3/日 麝香保心丸 2粒 口服 3/日 【治疗情况】 ○患者自觉症状消失，病情稳定，出院。 ○出院后复诊，病情平稳，正常进行二级预防治疗。 ○监测血压、血糖均在理想范围。 【复诊】 2014年12月10日 主诉：偶有胸痛发作，平时生活不受影响 查体：BP130/78mmHg，HR68次/分 处理：继前药物治疗 2015年1月21日 主诉：仍偶有活动后胸痛发作，含服硝酸甘油或休息可缓解 查体：BP136/82mmHg，HR72次/分 血糖情况：FBS6.3-8.2，PBS7.4-9.2 处理：将美托洛尔调整为142.5mg，余治疗同前 2015年5月12日 主诉：未诉有胸痛发作， 查体：BP126/72mmHg，HR64次/分 处理：停波立维，余治疗同前 2015年11月23日 主诉：未诉有胸痛发作， 查体：BP134/74mmHg，HR66次/分 生化：TG2.29mmol/L，TC4.41mmol/L，LDL2.97mmol/L 处理：将阿托伐他汀改为瑞舒伐他汀降脂，余治疗不变 |
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