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写作前面 在X线胸片检查报告中，常常看到这样让临床医生和患者都找不到北的“结论”——“两肺纹理增多增粗，请结合临床”。 这句话是什么意思？是不是一种疾病的诊断？今天，本公众号请来中华医学会放射学分会心胸专业委员会主任委员，大连大学附属中山医院副院长，大连大学国际医学影像研究所所长伍建林教授，为我们解读一下这个问题。
问 伍教授您好，肺纹理增多、增强、增粗这三个术语是怎么一回事呢? 伍建林 “ 肺纹增多、增强、增粗”这三种说法，确切地说都是对胸片所见的“客观”描述，而不是真正意义的诊断。之所以客观两个字打上引号，是因为这种客观描述，有很大的主观成分。但我们常常发现，这句话被用在了很多X线报告的诊断中，有人又称之为所谓的“描述性诊断”。 使用这种“描述性的诊断”，有其特定的历史原因和语境。 在放射学没有实现数字化以前，一张X线胸片的影像或征象会受很多因素影响，这对放射科医生下一个能给临床医生带来很大帮助的明确诊断，在技巧上要求更高，难度也很大。从影像学医生的角度来看，如果患者有相应的临床症状，比如发热、咳嗽等等，X线诊断报告给出一个符合临床的判断，则给临床医生提供更多的诊疗空间，但如果诊断肺炎的证据不足、征象不典型，这个时候，”肺纹理增多、增强，请结合临床“便成为中青年影像医生很习惯性、很富有弹性的写法或结论；从临床医生的角度看，如果X线胸片结果正常，则可能引起患者的很多误会：如白白接受了辐射、医生的听诊是不是不准确？用药是不是缺乏依据，等等。 问 是不是国内的医院才这样出诊断报告呢？ 伍建林 放射学是从西方传入中国的，所以这种写法不是中国特色，国外也很常见。在国外的医疗咨询网站，也经常有人或患儿的家长向医生提问，诊断报告中“肺纹理增多”到底有什么问题？怎么治疗？ ↓↓↓
问 噢，我也看到了，问的问题还真不少，看来这是一个普遍存在的现象呢。 伍建林 是的，下面这段提问来自一位31岁的患者，不抽烟，感觉肩痛半年去医院就诊。拍摄X线胸片报告的结果是“轻度的肺纹理增多”。他有一个表兄因为肺癌去世了，所以这份“不正常”的报告给他造成了巨大的心理压力。↓↓↓ 注：肺纹理增多：又可表示为Prominent bronchail markings 在医学影像诊断设备和技术突飞猛进的今天，精准医疗得到广为倡导，已经成为了医学诊疗发展的趋势，”肺纹理增多“这种不确切的描述性说法或用于诊断中的现象，应该是停止使用或慎用的时候了。 什么是肺纹理？ 肺纹理，就是在两个饱含空气的肺野（含气结构主要是肺泡、各级支气管等）的衬托下，从肺门向肺野放射状分布的像似树枝一样的逐级分支的树丫状结构。这些结构主要由肺血管（动脉和静脉）、各级支气管、淋巴管、神经等构成，其中肺动脉分支对这种树状结构的投影贡献最大，占了90%。 示意图中蓝色的就是肺动脉，为什么是蓝色的呢？因为肺动脉里流动的没有氧合的血液（来自于右心室）。肺动脉的作用就是把非氧合血输送到肺泡周围毛细血管网，进行氧合，血液氧合完成后，再经肺静脉（氧合血，鲜红色）回流到左心，再输送到主动脉向人体各个器官供应氧气。大家看到与蓝色的肺动脉伴行的支气管，因为它里面含有空气，正常情况下在胸片上它们的密度是很低的。
这是肺里的淋巴管分布。肺内淋巴毛细管系统目前还没有引起的足够重视。因为它们没有搏动，安安静静地负责液体的平衡工作，通常用绿色来表示。
通过上面几张图的分解说明，我们知道，肺野里的树枝状结构，是由上述几个系统的“管道”伴随构成的。因为肺动脉分支有强烈的搏动，所以要把它们的影像不失真地投影在一张片子上，需要极短的曝光时间和很高的分辨率，需要患者良好的屏气，需要一个能把它的影像真实还原的图像系统（在医院里，称为PACS，它的终端，就是一台台摆在诊断室里的医用级电脑屏幕了。）。大家现在都爱玩手机摄影，手机摄影软件里都有一个防止抖动的功能，所以人人都能拍出不错的照片；而一张好的胸片，就更需要“防抖”了。 在生理和病理情况下，肺里面的任何一种管道系统出现变化，都可以产生肺纹理“增粗，增多，增粗”的印象。比如运动后、孕期等生理情况需要氧气增加的时候；又比如长期抽烟、慢性支气管炎等使支气管壁增厚的病理情况，都会造成“肺纹理增多、增粗“的印象。 特别要指出的是，在所有肺内管道中，肺动脉搏动是最强的；而在所有的年龄中，青年人和孕妇的肺动脉搏动则更强，婴幼儿的搏动则十分快速，年龄越小，心率越快（肺动脉搏动与心率是同步的），新生儿为120-140次/分，2-3岁100-120次/分，4-7岁80-100次/分，8-14岁70-90次/分。哭闹，发热时心率增快，体温增高1°C，心率增加10-15次/分。 所以说“肺纹理增粗、模糊“这个描述，一是不能定性（很难判断到底是哪一种管道系统出现增粗，到底是搏动引起的模糊还是渗出产生的模糊？)；二是不能定量。因此，很多情况下这句话就是对X线胸片上客观存在的现象的含糊而又模棱两可的主观性描述。 问 伍教授，经过您这么一说，我明白了，“肺纹理增多、模糊、增强”实际上是分不清楚到底是肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管哪一个出现了问题的。 伍建林 可以这么说，判断是哪一种管道系统出了问题，需要密切结合临床。比如有心脏病的患者，这种“肺纹理增多、增粗”多是由肺血管引起的；如果有支气管的慢性病变，如慢支炎或支扩，则多是由支气管壁增厚引起的；如果肺癌患者伴有肺门和纵隔淋巴结肿大，则这种“肺纹理增多”多考虑为肺内淋巴管回流障碍或癌性淋巴管炎引起的。 问 经您解释后，我们就更明白了。请问这种对客观存在的描述，不同的医生会有不同的判断吗？我们常常碰到某个医生认为增多，让另一个医生看就判断为正常，没事？ 伍建林 这种情况很常见。因为阅片是一个通过主观思维解读客观现实的过程，不同放射科医生由于阅历、水平、经验不同而会出现不同的判断标准。临床经验丰富的医生通常不轻易进行这样的描述或诊断，注意我说的临床经验丰富的医生，指的是那些平时很重视与临床医生沟通，主动听取临床医生反馈的医生。通过大量的临床实践，他们也会意识到“肺纹理增强、增粗”这样的说法毫无临床意义，而且可能会增加了患者的心理负担。 问 现在医院放射科检查设备大多都实现了数字化和网络化，这样对判断“肺纹理增粗”是否会带来一些帮助呢？ 伍建林 客观上来说，不同工作场合的阅片条件、显示器的优劣都会影响判断效果。实际上，由于大的医院均有了PACS，我们更清楚同一张照片，通过调整不同的显示条件，肺纹理的显示大大不同。以下我们看一个典型的例子。这个病例是一位37岁的男性，平素健康不抽烟。因左踝关节扭伤住院修复韧带，术前拍了一张X线胸片。年轻医生作出了“肺纹理增多，肺实质未见病变，请结合临床”的诊断。
左上：原始照片；右上：调整了亮度；左下；调整了对比度；右下：通过PACS的影像增强软件进行了处理。我们看到，除了肺门大血管的影像没有太大改变外，两侧肺野里的纹理显示的情况完全不同。最后一张照片，甚至可以得出肺纹理很多很粗的印象。
通过这些“病例”，我们完全有理由认为，在影像诊断报告中，使用“肺纹理增多、增粗”这样的描述性语言是不靠谱，有瑕疵的说法。临床上这样的例子非常多。自从有了CT后，大家对肺血管、支气管的概念和识别更加清楚。 下面这个病例是一位27岁男性，主诉喘息入院检查。CT扫描发现了气管肿瘤。通过连续层面的观察，支气管、肺动脉分支、肺静脉分支均可以非常准确的分辨。
左下肺静脉分支
左上肺动脉分支及左下肺背段支气管
薄层扫描重建的冠状位图像，肺动静脉和支气管均非常清楚
CT的另一个重建技术，把整个气道显示得非常清晰，大家可以看到气管腔里的肿瘤阴影。 CT对肺血管和支气管的显示更为确切，X线胸片曾经描述为“肺纹理增多”，经过CT扫描确认为正常的例子临床上大量存在。我们再看一个例子：3岁男孩，咳嗽6周多，伴有多痰，无发热。听诊两肺呼吸音粗，有痰鸣音。心脏听诊正常。临床诊断支气管炎，过敏性鼻炎伴哮喘。
X线胸片诊断：两肺纹理增粗，支气管肺炎可能，请结合临床。家长不放心，请求进行CT扫描，结果CT显示两肺没有炎症病变，如下图↓↓↓
这不得不让我们从事胸部影像研究的人们反思：目前，很多人还依然在X线胸部平片诊断上大量使用“肺纹理增多、增粗、增强”的字眼，意义何在？标准何在？实际上一个不能量化的判断是没有标准的，一个没有标准的诊断是没有意义的，也是缺乏科学依据的。
大家看看，倒影在溪水里的树影，有没有问题呢？呵呵，纹理很模糊，对吧？但投影到水面的树枝本身是没有问题的。 为此，我们应该呼吁停止使用这种模棱两可的诊断，这是一种科学态度。随着现代影像检查设备和技术的进步，随着“精准医学”理念的倡导，使大家认清了更多的事实，是时候摒弃落这个曾经发挥“重要作用”的古老过时的概念了，让“肺纹理增多、增粗”等类似的描述性诊断退出历史舞台。 编辑 非常感谢伍建林教授百忙中为我们详细解读了肺纹理的构成和意义，指出了“肺纹理增多、增粗、增强”这个概念的不足，及其与现代医学发展的不相适应，希望伍教授的观点能得到更多影像学医生和临床医生的学习和掌握，不断提高胸部影像诊断水平！  |
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