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一、和法概论 中医学的治法是丰富多采的，扼要地概括为“八法”，即汗、吐、下、和、温、清、消、补，亦即常说的治疗大法。八法的源流，早在《素问·阴阳应象大论》中已有“其在皮者，汗而发之”，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”等论述，为后世辨证论治的立法依据。汉·张仲景《伤寒论》中有关治法的内容得到进一步的充实。清代程钟龄《医学心悟》对八法作了更系统的论述，并以此概括治法的内容。书中说：“论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字统之，而论治病之方，则又以汗、吐、下、和、温、清、消、补，八法尽之”，并指出了八法的制定是以八纲辨证为依据的。由于八法简明扼要，实际上已概括了中医治法的重点所在，亦即中医临证之治疗原则。今兹就临床运用正治八法中“和法”的体会介绍如下： 和法的本意，在《伤寒论》中，仲景对桂枝汤、小承气汤都提到“和”字，包含“和解”之意，也可引伸为“调和”之意。它的原始意义，似乎不用大发汗，大攻下，但用比较轻的方药就可以减轻疾病，这种比较轻的方法就是和解。 把“和解”两字归于半表半里专剂的小柴胡汤，则是成无己的意思，后世因成氏为注《伤寒论》第一人，故均从其说，遂从小柴胡汤为和解之定法，凡言和法者，总以小柴胡汤为主。 随着柴胡剂的运用，后世医家在此基础上引伸其义，和法就在以小柴胡汤为主，连及清、温、补、润，兼表，兼攻者，较之原意稍有扩展，大大丰富了和法的内容。按戴北山的说法，和法那就太广了，但有一条精神不变，这就是指“调和”而言。详论之，和法是通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。它不同于汗、吐、下三法的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正。其具体内容包括和解，调和，平和等。详论之：（1）和解之法，是指和里解表之法，专用于治疗邪在半表半里的证候。如《伤寒明理论》说：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可以矣。小柴胡汤为和解表里之剂也”，所以和解是专治病邪在半表半里的一种方法。（2）调和之法，是指调节人体功能，使归于平复之意。正如戴天章所说：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和。”适用于脏腑气血不和，或寒热混杂，或虚实互见的病证。（3）平和之法，其特点是“无致邪，无失正”（《素问·五常政大论》），中正和缓，遣方用药，牢记“平其亢厉”，刻刻以顾护正气为念。如《伤寒论》中对某些经过发汗、涌吐、攻下，或自行吐利而余邪未解的病证，宜用缓剂或峻剂小量分服，使余邪尽除而不重伤其正；或内伤杂病，顽疾久损，虽有正气大伤，亦有顽邪留滞者。每欲扶正则资邪，每攻邪又伐正，则和法可矣。故又可称其为缓和、柔和、中和之法等等。 凡邪在少阳、募原，以及肝脾不和，肠寒胃热，气血失调，营卫不和等致病时，都可用和法，祛除寒热，调其偏胜，扶其不足，使病去人安。所以和法的范围较广，分类也多，其中主要有和解少阳，透达募原，调和肝脾，舒肝和胃，分消上下，调和肠胃，平剂缓调等等。 二、常用和法方剂 （一）和解少阳： 1、小柴胡汤：功能和解少阳；主治少阳证。 2、大柴胡汤：功能和解少阳，内泻热结；主治少阳兼阳明病。 3、蒿芩清胆汤：功能清胆利湿，和胃化痰；主治少阳湿热痰浊证。 （二）调和肝脾： 1、四逆散;功能透解郁热，疏肝理脾；主治热厥证。 2、逍遥散：功能疏肝解郁，健脾养血；主治肝郁血虚证 3、白术芍药散：功能疏肝补脾；主治肝郁脾虚证。 （三）调和肠胃： 1、半夏泻心汤：功能和胃降逆，开结除痞；主治寒热错杂之痞证。 2、柴胡陷胸汤：功能和解少阳，清化痰热；主治邪踞少阳，痰热互结于心下证。 （四）治疟： 1、截疟七宝饮：功能燥湿祛痰；主治疟挟痰湿证。 2、达原饮：功能开达膜原，辟秽化浊；主治瘟疫或疟痰邪伏膜原证。 3、何人饮：功能补气血，治虚疟；主治久疟气血两虚证。 三、和法临床应用注意事项： （一）凡属邪在肌表，或表邪已全入里者，均不宜使用和法，因病邪在表，误服和解之剂则可引邪入里。正如程钟龄所言：“然亦有不当和而和者，如病邪在表，未入少阳，误用柴胡，谓之引贼入门。轻则为疟，重则传入心胞，渐变神昏不语之候。亦有邪已入里，燥渴谵语诸症丛集，而医者仅以柴胡汤治之，则病不解”。 （二）脏腑极虚，气血不足之寒热病证不宜使用和解之法，恐延误病情。又如程钟龄所言：“内伤劳倦，内伤饮食，气虚血虚，痛肿淤血诸证，皆令寒热往来，似疟非疟，均非柴胡汤所能去者，若不辨明证候，切实用药，而借此平稳之法，巧为藏拙，误人非浅。所谓不当和而和者此也”。（《医学心悟》） （三）临床应用和法，最忌墨守执泥，凡有当和则和者，必详寒热之多寡，禀负之虚实，脏腑之燥湿，邪气之兼并。方能应手而效。承如程钟龄所言：“由是推之，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。知斯意者，则温热之治，瘟疫之方，时行痎疟，皆从此推广之，不难应手而愈矣。世人漫曰和解，而不能尽其和之法，将有增气助邪，而益其争，坚其病者，和云乎哉！”
和法验案举例： 外感发热久治难愈当以和法论治 患者，女，75岁，住院号：84346。于2009年5月8日因为咳嗽，间断咳痰带血伴发热7天，于我院急诊以肺炎之诊断收入呼吸科病房。入院后考虑为支气管扩张并感染引起的发热，而给予头孢他啶、头孢吡肟、盐酸左氧氟沙星氯化钠、替硝唑注射液联合应用，间断应用解热药对乙酰氨基酚，中药治以清热化痰，润肺止咳。以清金化痰汤加减，方药如下：冬瓜仁30g，知母15g，鱼腥草30g，金银花20g，石膏50g，芦根100g，海浮石15g，蛤壳10g，金荞麦15g，薏苡仁30g，竹茹15g，白术15g。病情毫无起色，只是在用了解热药后患者热势暂退，随即复热。并出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发的念珠菌感染。 5月15日上午请石志超教授会诊，详细询问病史，得知患者发热前微恶寒，且每日午时发热较甚，体温最高达39℃，身体消瘦，精神萎靡不振，面色少华，少气懒言，活动后气短，时有咳嗽，咳少许白粘痰，偶有心烦，轻微恶心，口干，纳呆，寐欠宁，二便尚调，舌质淡嫩，苔白腻，舌中部苔略黄腻，脉弦细弱。新检血常规：白细胞数11.5×10中性粒细胞数9.18×109 /L；痰培养：铜绿假单胞菌生长4＋。 石教授断为本病证属气阴两虚，邪恋少阳，痰浊瘀毒内滞。正治当以和解为大法，宜扶正祛邪，标本兼治，而不能单纯以汗或清解等法。方用小柴胡汤合生脉散加减化裁，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，半夏3g，党参30g，山药30g，黄精30g，麦冬20g，百合30g，生甘草10g，知母15g，玄参15g，僵蚕15g，蜈蚣3条，藿香3g，牛蒡子10g。急煎，频频饮服，不必计较药量，以热退为度。并嘱减少抗菌素的种类和用量。病人午后开始服药，傍晚热势减轻，次日已无发热，偶有咳嗽，咳少许白粘痰，神清息平，效不更方，继服前方。 5月19日二诊，病人无发热，时有干咳，少痰，汗多，纳可，寐宁，二便调，舌质淡嫩，苔黄略干，脉弦滑。诸证好转，处方如下，前方去藿香、半夏、牛蒡子，加太子参30g，五味子10g，柴胡减至6g。调理5天，发热咳嗽痊愈而带药出院。 学生：这个患者病情复杂而危重，中西药并进而无显效，老师为什么直接从少阳病论治，轻描淡写的几付药就能收到竿影之效？请老师给我们讲解一下您治疗此病的辨证用药思路？ 石教授：本患外感热病约半月余，表邪仍在，邪气有入里之势，但仍有表象，故半表半里之少阳证是首先考虑的；病人尚有轻度恶心、纳呆、口干苦等少阳证，所谓“但见一证便是，不必悉具”；少阳为枢机，气机阴阳转换的枢纽，本病人发热有相对明显的时间发病因素（每于午时11时左右始热），持续不退；另本病发病的热象显现挟湿挟浊，邪恋膜原之象；故我以少阳立论。病人身热不退，里热之象显，但每发热之初，每有轻度恶寒恶风之象，可谓“有一分恶寒，即有一分表证”，故病人现证有太阳、少阳、阳明三经之象，可谓三阳合病治从“少阳”。因此我以小柴胡汤为主方治疗本病。 中医讲究的是治病必求于本，最反对这种头痛医头，脚痛医脚，见热退热的治疗方式。所谓治病必求于本，本者本于阴阳而已。这例患者虽然外现高热，口渴，但已是古稀之年，身体消瘦，精神萎靡不振，面色少华，少气懒言，活动后气短，口干，舌质淡嫩，苔白腻，脉弦细弱，显然是一派气阴两虚的征象，因此在治疗时合用生脉散，顾护气阴，扶正祛邪，标本兼治。方中柴胡和解退热；黄芩清泄肺热；半夏降逆止呕；党参、山药、黄精、麦冬、百合、生甘草补气健脾，益气养阴；玄参、知母清热生津止渴；藿香清热化浊；蜈蚣清热解毒；僵蚕化痰通络；牛蒡子疏散风热。小量频服，以使药力递增，还可以防止服药发生格拒之弊。二诊患者已无发热，干咳少痰，汗多，乃于前方去藿香、半夏、牛蒡子等温燥，清利之品；加太子参，五味子以增强顾护气阴之效；柴胡减量，是因为病人已无发热，突出其升阳气的作用。从本病的诊治过程看，关键就在于辩证论治，治病求本。 以上即是对此病案的最好说明。 学生：该患出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发念珠菌感染，不知老师方中哪些药物起到治疗作用？请老师解析。 石教授：临床上经常会出现这种情况，特别是联合应用大量抗菌素之后。方中我选用三味药，蜈蚣、黄精、藿香。现代药理研究表明，蜈蚣具有较强的抗菌作用，蜈蚣水提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有弱的抑制作用，对各种致病性真菌和绿脓杆菌则有较强的抑制作用，绿脓杆菌即为浊毒、顽毒内蕴而成，蜈蚣性味辛温，入厥阴肝经，乃化瘀解毒，通络剔邪之良药，因此具有较好的抗绿脓杆菌的作用；黄精，甘，平。归脾、肺、肾经，是补阴药中唯一入脾经的药物。具有补气养阴，健脾，润肺，益肾之功效。现代药理研究表明，黄精能提高机体免疫功能，对各种致病性真菌有抑制作用，对该患既治疗本虚，又抗真菌，起到了双重功效；藿香，辛，微温。具有化湿，止呕，解暑之功效。现代药理研究表明，藿香具有较好的抗真菌的作用，对于本患湿浊内蕴化热，邪恋半表半里之膜原所致的身热不扬等症，具有较好的化湿祛浊的作用，且与百合、麦冬、知母、黄芩等凉药配伍应用，抑制了其温性，保留其化浊、抗真菌的作用，即去性存用。正 如《本草正义》：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。” 学生：老师提出本病虽为外感热病，但论治之时不选汗、清等常法，而选以和法为主，请老师详析玄机？ 石教授：和法是通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。人体辨证有阴阳、表里、虚实、寒热八纲之说，和法就是使其无所偏。调和之义正如戴北山所说：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”，它不同于汗、吐、下三法的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正，适用于脏腑气血不和，或寒热混杂，或虚实互见的病证。小柴胡汤是和法的代表方剂。小柴胡汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草等七味药组成，成无己《伤寒明理论》上说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可以矣。”，该方当时是为邪在少阳半表半里而设，以柴胡、生姜解表，黄芩、半夏清里，人参、大枣、炙甘草补中；柴胡可使邪从里出而解，生姜即助柴胡运气使邪从表出本身又可行气止呕，黄芩清中上焦表里之湿热，半夏降泻中下焦痰邪滞气；邪在半表半里是因为正气已虚邪才能从表而入，故稍加人参、大枣、炙甘草三味以补人之气血阴阳，稍加以补又不会助邪，正气足方能抗邪出。随着和法定义范畴、作用范围的扩大，作为和法首剂的小柴胡汤也被更加深入地认识研究，着眼点也从简单的半表半里转移到更广阔的八纲辨证上。小柴胡汤之所以能够达到很好的和法效果，一是在于选药，二是在于药量，所以通过对小柴胡汤中药物剂量的改变或以小柴胡汤为基本来加减可以达到调其寒热、平其虚实、纠其阴阳的效果而使其不偏。解其表里在于柴胡，如只表不里，则是生姜之责，去诸味变成桂枝汤、荆防败毒散等；如只里不表，则是黄芩、半夏之责，变为半夏泻心汤。调其寒热在于药性寒热相配，柴胡用量在15g以上有清热的作用，或者变柴胡为黄连，变生姜、炙甘草为干姜组成调和肠胃以治疗胃寒肠热证的半夏泻心汤，以达寒热互用之效。平其虚实在于药物攻补兼施，方中药有汗（柴胡、生姜）、清（黄芩）、消（半夏），配以具天地人三性可补阴阳气血的炙甘草、大枣、人参，可使正虚攻邪不伤正。如表未解里已虚，可转成人参败毒散补之，如表未解里已实，可去人参、炙甘草，加大黄、枳实、厚朴转为大柴胡汤攻之。调其阴阳在于药物用量，柴胡在6g以下有升阳气的作用，加大黄芩用量可加大清热力度，炙甘草有益阳的作用，人参有益阴的作用。故欲补气可转为补中益气汤，欲清热可转为三黄泻心汤，欲补阳可转为炙甘草汤，欲滋阴可转为独参汤。 如此类：久病（久耗）、高龄、久服攻散药（包括抗菌素），导致正气亏虚，既使有表热，也不能唯用汗、清等法，当以和解为主。 学生：我发现老师以和解法为主治疗本病的同时，方药中生脉散加减变化贯穿治疗的始终，请老师谈谈您运用生脉散的奥妙所在？ 老师：对于高龄，久病，火热之邪（炅则气泄，高热、久热耗气伤津）、燥邪（燥性干涩，易伤津液）、暑邪（暑性升散，耗气伤津）等邪侵袭人体而发病，西药应用大量抗菌素，中药治以汗、清、下、温等耗伤气阴之法时，可以考虑应用生脉散加减变化以顾护气阴，扶正祛邪，标本兼治。另生脉散不单纯是人参、麦冬、五味子。而是反映在气阴不足的情况下有选择的应用补气、益阴、敛阴的方剂配伍（组方）。如气虚偏重者：人参、党参、太子参、甘草皆宜；而阴亏偏甚者：麦冬、百合、沙参、石斛、玉竹等均可；如兼见汗多亡津，滑脱不禁则可适当伍以五味子、山萸、白芍等敛阴之味。临床上可以灵活运用此法则，而不应该拘泥于原方药。 学生：老师能给我们讲一下小柴胡汤临床还可以治疗哪些疾病吗？临床如何正确运用小柴胡汤？应用时需要注意哪些事项？ 石教授：小柴胡汤的临床应用范围日益扩大，但如何正确应用小柴胡汤，并不是件容易的事。小柴胡汤可以治疗内、外、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病，出现的临床症状主要有食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。应用小柴胡汤治疗的最常见症状，首先是各种外感发热；其次是消化道症状，如食欲不振，恶心，呕吐等；再次是胁部症状。就舌、脉而言，最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。以上可见，小柴胡汤治疗的病症，主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点，此时因正邪相搏，且正气渐虚，不足以抗邪，尤其在外感病中；消化道及情志症状则反映出气机郁结，脾胃失和，三焦不畅，这在外感和内伤病中均有反映。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现，对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。《伤寒论》101条中曾说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。同时我们也要注意任何一个好的方剂，都必须经辨证和辨病有机结合后方可使用。服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点：（1）忌生冷辛辣食物。（2）上盛下虚，肝火盛者不宜用。（3）素体阴虚吐血，或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。 大连市中医药学会常务副会长 教授 石志超 大连市中医学会医院 中医主治医师 石鉴泉 大连市中医医院 副主任医师 张雪莉
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