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⊙作者：张雪亮 ⊙编辑：小余 众所周知，《温热论》提出卫气营血辨证，每个阶段也提出了各阶段大的治疗原则，即“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。一般以为卫气营血每个字代表的是邪气侵犯人体由浅入深的具体部位，所以治疗起来绝对马虎不得，在什么部位用什么治法。病重药轻，难免贻误病情；而病轻药重，又有可能引邪深入。所以，历来就有不少医家反复强调卫气营血的不同阶段，须把握时机，治疗得当。但是，若细究叶天士原文，并广搜临床医家经验，卫气同时治疗理论上应该成立，且临床上也并不乏见。可以想见，其中，必有其道理、法则和技巧所在。 《温病学》教材明确说卫分证“是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候”，“属于外感病表证范畴”。而气分证呢？“是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候”，“属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内”。 不少人认为卫分证就是表证，认为既然叶天士说过“在卫汗之可也”，那么，所谓卫分证就是表证。其实，这里的汗，并不是发汗之法，按照赵绍琴先生说的，“非属方法，而是目的”，用了开郁、宣阳、清热的药物以后，热清了，卫分郁闭开了，身上自然可以潮润，而不是说的直接发汗。何况，吴鞠通明确说过“太阴温病，不可发汗”。 但是如果认真研读《温热论》，就不难发现，卫分与气分同属肺热，只不过程度不同，“肺主气属卫”，那为什么会把卫分叫做表证呢？因为“肺主气，其合皮毛，故云在表。”“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪与风寒不同，其通过口鼻等呼吸系统直接犯肺，导致肺热，因为肺外合皮毛，所以难免出现类似于表证的表现，但实质上并不是真正的表证，还是属于肺热证。在论述的时候，叶天士强调了为什么与真正表证不同，说“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺”。一个“首先犯肺”，一个“未传心包，邪尚在肺”，两句话都说明卫分证与真正的外感表证是截然不同的。 既然温热病的卫分证与表证不是一码事，所以在治法上，强调清热为主，而不是解表为主，更不是以汗法为主，“在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。根据挟风挟湿的不同，在清肺的基础上予以加味，但中心还是清肺热，“或透风于热外”，“或渗湿于热下”，但都应该在清热的基础上实施。 而且，叶氏本人也常常卫气混杂表述。比如，有时候治疗卫分的方药，他称为“气药”，“前言辛凉透风，甘淡渗湿，若病仍不解，是渐入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”。这里的“辛凉透风，甘淡渗湿”，应该就是“在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流”，可他一会儿说在表，一会儿又说“气药”。反过来也一样，有时候叶氏又把治疗气分说成“泄卫”，“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。泄卫透营，两和可也”。明明是营分证的同时气分之邪未尽，可是治疗呢，“泄卫透营”，说明叶氏心中就是把卫分气分归为一类的，没有本质上的区别。 邪热到了气分，叶氏不着重强调清热，而是反复强调邪从汗解，这与“在卫汗之可也”有着异曲同工之妙。尽管在气分偏于肺热，“其邪始终在气分流连”，但毕竟“肺主气属卫”，当然需要清热，但一旦“邪与汗并，热达腠开”，自然会“邪从汗解”。其机理叶氏自己总结为“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户”。 尽管叶氏有“卫之后方言气，营之后方言血”的表述，似乎给人感觉四个阶段有条不紊，温热之邪应该是逐步深入，但若仔细对比前后条文，自然容易发现，卫分常规发展就可以直接到达营分，卫分与气分同属一类属于肺的问题不言自明。比如他在说到邪陷营分的时候说“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”。那么，入营是从哪里入的呢？“前言”，很显然是说“肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下”。所谓“前言辛凉散风，甘淡驱湿”，明明白白是说的肺卫之证，而肺卫之证发展可以直接到营分，要按照卫气营血四个阶段的话他应该是想说气分才对。可见叶氏这里是以卫代气，又说明卫气本属一类而已。 以上所说，说明叶天士本人从来没有把卫分和气分截然分开，卫分和气分同属肺热，顶多只是程度略有差异而已。“肺主气属卫”，如果真要区分的话，恐怕是温热之邪犯肺以后，出现肺热，肺主皮毛的功能受到影响比较明显，而出现类似表证的可以称为卫分证，肺主皮毛功能受影响不明显，而偏于肺热者可以称为气分证，卫、气同根，根于哪里？根于上焦肺也。 卫气营血这四个阶段，有时候可以概括为气和血，陈光淞也曾在《温热论笺正》中明确说过：“约而言之，则卫为气，营为血”。 对于“卫气营血”的认识大多认为就是邪气所在的病位，孔伯华通过对叶天士的《温热病篇》和王孟英的《温热经纬》认真研读，并结合自己临床实践经验，认为“卫气营血”没有明显的界限划分，并非是简单针对疾病病位的概括。“卫气营血”应是邪气侵犯人体由浅到深，由表及里的过程，同时也是对疾病严重程度的判断和说明。北京四大名医之一孔伯华先生在《论温热病之传变》一文中写道：“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势浅深之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。” 已故北京中医药大学温病大家赵绍琴先生说过，临床上，卫分证和气分证并非像跨过门槛那样泾渭分明。既然卫分与气分没有截然的界限，治疗的时候心中也不能有“汗之”和“清气”截然不同的想法，只是有所偏重而已。卫分的治法不能单独解表，辛凉清化，辛凉清解，重点在清，“虽然是在卫分证，它毕竟是热”。 气分的治法也不能单独清热，何况从卫分到气分，不像手表蹦字，一下就过去了。所以赵老又把“到气”分为“初至”、“中至”与“至气”，但无论是有几分到了气分，也不能完全忽视卫分，治疗“初至当以疏卫之外略佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不可一味寒凉”，清气之法甚多，“在治疗时均以宣气机为主”，这不是典型的卫气同治又是什么？ 卫气之所以常常同治，主要是因为两点： 其一，卫气常常同病。比如湿热病，《温病学》教材就说“单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，往往已湿热内困脾胃，郁阻中焦气机等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病”。 孔伯华之子孔少华在“论温病与杂病”时，说到“故风温为病，初起在卫分时间甚短，多很快转化为卫气同病，故治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用，辛凉解表与清里同施，常能收到药进热退之功”。 其二，温热之病，传变迅速，有时担心疾病变化迅速，提前预防之用。如严苍山明确说明：“擅治温病者，必须防微杜渐”，“在卫兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工。” 柳宝怡在《温热逢源》中谈到温病时也说：“初起治法，即以清泄里热，导邪外出为主。” 广州中医药大学蓝青强教授指出，临床所见的外感高热，很少见到温病的卫分证，常发病急骤，病情严重，卫气营血传变过程迅速，多表现为表邪入里化热，气分的热势已盛而表证仍未消除的“卫气同病”，治疗当然也常常卫气同治。 沈达荣先生也明确指出：温病重症，虽是初起，但起病重骤，来势凶猛，在投以辛凉解表药物之时，还得大队寒凉清热之剂合用。 以上论述，从叶天士《温热论》原文的前后对比发挥，以及后世医家的见解和临床经验总结，可以大胆得出结论，中医温热病的治疗是存在卫气同治情况的，而且恐怕还不属于个别情况。观点当否，请同道不吝指正。 参考文献：略。 [本文来源：《中国中医基础医学杂志》2016年01期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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