陆汉魁教授谈甲亢：Graves病or桥本病？

有时临床上很难区分 Graves 病和桥本氏甲状腺炎，因为桥本甲亢期也会表现为 T3、T4 升高，TSH 降低，TPOAb( )，甲状腺轻度肿大。而甲状腺 B 超并不能对二者进行很好的鉴别。

本期，【甲状腺网络病例讨论】特邀上海交通大学附属第六人民医院核医学科@陆汉魁教授，关于一例甲亢病例进行了精彩的讨论。

病例讨论：弥漫性毒性甲状腺肿

患者男，29 岁，因「畏热、心慌、多汗、手抖、体重下降 1 月余」入院。患者无明显诱因于 1 月前渐出现畏热、心慌、多汗症状，伴有手抖症状，活动后心慌加重，1 月来体重下降 15 千克左右，有食欲增强，有大便次数增多，每日 3~6 次不等，不伴腹痛，无明显眼突、畏光、流泪、视物不清，无胸闷、胸痛，无头痛、头昏、恶心、呕吐、面色苍白，无发热、咳嗽、咳痰等，一直未治疗，今感心慌加重，难以忍受，遂来我院 (2015-11-19).

查甲功：

FT3 24.48pg/ml，FT4 4.77ng/dl，TSH 0.02μIU/ml，门诊诊断为「甲亢」 。

起病来，患者食欲佳，精神、睡眠欠佳，大便增多，体重如上述，体力下降。

既往无特殊病史，双亲健在，兄弟 2 人，健康，否认家族中遗传及传染病史。经常居住地：贵州，入院前务工 2 月余；无传染病流行地区旅游史；每天吸烟约 20 支，未戒烟，否认嗜酒；否认冶游史、放射性物质接触史，否认毒品、工业毒物、放射性物质接触史。

查体：

心率 112 次/分，心律齐，心音稍亢进，二间瓣区可闻及 3/6 收缩期杂音，传导不明显。双眼无突出，眼列无增宽，眼球活动度无下降，外展无受限，上视无受限，结膜无充血水肿，Mobius 征 (-)，Stellwag 征 (-)，Graefe 征 (-)，Joffroy 征 (-)，甲状腺Ⅰ°肿大，质软，无震颤，未触及结节，可闻及血管杂音；无胫前水肿，四肢肌力无下降。

实验室检查：

血常规：WBC 4.2×109/L，RBC 4.27×1012/L，PLT 194×109/L。肝功能：ALT 56U/L，AST 51U/L↑，余正常。电解质：正常。甲状腺功能：FT3 24.48pg/ml↑，FT4 4.77ng/dl↑，TSH 0.02μIU/ml↓(参考值：FT3 2.50~3.90，FT4 0.61~1.12，TSH 0.34~5.60)。甲状腺相关抗体：TPOAb 21 IU/ml ↑，TgAb 0.8 IU/ml。

辅助检查：

心电图：窦性心律过速 112 次/分。心脏彩超：三尖瓣轻度返流，余心脏形态结构未见异常。腹部 B 超：肝胆脾胰未见异常。甲状腺 B 超：甲状腺弥漫肿大，质地均匀，血流增多，考虑为甲亢所致。

诊断：弥漫性毒性甲状腺肿合并肝功能异常

治疗：给予甲巯咪唑抗甲状腺激素合成；心得安减慢心率，减轻心脏负荷；甘草酸二胺肠溶胶囊保肝治疗；维生素 B1、利可君片提高白细胞，增加抵抗力治疗。

问题：

1. 该患者肝功能只是轻度升高，可以选择放射性同位素碘 131 治疗，但患者心慌严重（自述上六层楼梯后感觉心跳达到 200 多次，且平素工作较劳累），FT3 及 FT4 水平过高，使用放射性同位素碘 131 治疗以后诱发甲亢危象的可能性有多大？

2. 该患者家住贵州，只是近期来我市务工，考虑到其服用放射性同位素碘 131 后出院，在集体居住的环境中，碘 131 代谢物会有环境污染，这也是未选用碘 131 治疗的一个原因。碘 131 的代谢物到底有多大影响？

专家点评

病例特点

1. 该病例为典型甲亢。从病史来看：患者发病 1 月余，有典型的临床表现，如手抖、体重明显下降、劳累后气急，等。实验室检查也支持诊断：T3、T4 降低，TSH 升高。患者不伴有甲状腺眼病，谷草转氨酶轻度升高。抗体方面：TPOAb 增高，但 TGAb 正常。

2. 患者甲亢诊断明确，但根据目前的证据，无法明确具体病因：Graves 病 or 桥本？遗憾的是，并对该病人有检测 TRAb（该医院并未开展此项检查）。TRAb 对甲亢病因的鉴别诊断很有帮助，如果 TRAb 高，可以明确诊断为 Graves 病。如果没有条件检测 TRAb，吸碘率检查也能帮助进行鉴别诊断。

3. 有时临床上很难区分 Graves 病和桥本氏甲状腺炎，因为桥本氏甲状腺炎甲亢期也会表现为 T3、T4 升高，TSH 降低，TPOAb( )，甲状腺轻度肿大。而甲状腺 B 超往往并不能对二者进行很好的鉴别。该患者的超声报告为：弥漫性甲状腺肿大，质地均匀，血流增多。根据超声结果只能诊断为甲亢，但无法进行鉴别诊断。个人倾向于诊断为 Graves 病，但依据不够充分。

治疗建议

1. 如果不能明确鉴别甲亢，没有病因学诊断，那么用赛治治疗是恰当的。可以考虑再加用心得安以减慢心率。

2. 就目前的资料，无法明确肝功能异常的原因。是甲亢相关性肝病？还是甲亢合并其他因素导致肝功能异常？因为目前单纯 AST 升高的人比较多，而患者的 AST 只是轻度升高。尽可能做鉴别诊断，也可以选择使用和缓的保肝药物。

3. 但该病例使用利可君片可能并不太合适，我一般建议不用。如果患者出现白细胞减少，担心使用甲硫咪唑后加重，可以考虑使用。但该患者白细胞并不低，使用该药物可能会掩盖病情。使用赛治治疗 2 周后要复查血常规，观察白细胞有无减少。

4. 评估治疗效果：除了观察甲状腺激素的变化，甲状腺大小的变化也是评估条件之一。建议请病人进行超声检查甲状腺大小和血流变化。在甲硫咪唑治疗前有一个测量基础值，如果治疗之前甲状腺明显肿大，治疗之后发现甲状腺明显缩小，提示药物治疗有效，这样继续治疗有很好的参考依据。

小结

一般来说，甲状腺轻度肿大，血液学指标不高，AST 轻微升高、心脏症状明显的患者，首选抗甲状腺药物治疗。如果治疗效果好就不考虑做碘 131 治疗了。如果是甲亢引起的肝功能异常，也可以用抗甲状腺药物治疗。但有一种情况是必须做碘 131 治疗的：肝功能异常明确是甲巯咪唑（或者其他抗甲状腺药物）引起的。

如果该患者选择碘治疗要考虑三个问题：

1）肝功能异常原因：如果肝功能异常是由甲亢引起的，一般肝酶指标轻度升高，首先考虑药物治疗。如果明确肝功能异常是由甲硫咪唑引起的或者由肝炎引起，或者甲状腺特别大的可以选择做碘 131 治疗。

2）心慌严重：这种情况与碘 131 治疗没有直接关系。可以用心得安控制心律，或者用甲硫咪唑合并心得安，配合休息患者 2 周后症状就可好转。

3）FT3、FT4 过高者：如果 FT3、FT4 大于测量上限，而患者年龄较大者，建议先用药物治疗，降低 FT3、FT4 水平，防止碘 131 治疗后 FT3、FT4 水平更高而诱发甲亢危象，再结合患者的具体情况看是否选择碘 131 治疗。虽然碘治疗导致甲亢危象的概率并不高，但是还是要注意，目前国内每年都有甲亢碘 131 治疗后发生危象危及患者生命的个案。

一般做碘 131 治疗的患者要保持距离隔离 1~2 周，相对隔离 1~2 个月，因为碘在甲亢患者体内的残留时间长达 1~2 个月甚至更长，隔离期相对较长。建议让患者有独立的房间和卫生间，在治疗期间与周围的小孩和孕妇要保持 2~3 米的距离，偶尔可以跟外人接触。病情严重、碘 131 治疗剂量大的需要在隔离病房进行，既可以保护周围的人群，又可以给患者提供一个比较安全的治疗空间，因为放射性碘 131 治疗也会对患者本身产生一些损害。

如果是集体居住的环境下，为了保护孕妇、儿童等，不建议这类患者做碘治疗，除非是万不得已的情况。在进行碘 131 治疗前，宜要求患者提供详细的居住环境资料。

另外，碘治疗的代谢物也需注意处理。按国内指南要求，门诊甲亢患者碘治疗的最大剂量为 11mci，而患者最主要的代谢物是大小便。因此，患者居住的地方宜配备单独使用的马桶，可以将排泄物和呕吐物直接冲洗掉 (需要多次冲洗)。单个病人若碘 131 剂量小于 11mci，排泄物一般对周围环境没有很大的影响。但如果周围有小孩及孕妇，又不能保障隔离条件，对这类患者一般不宜推荐做碘 131 治疗。

因此，对该患者不推荐碘 131 治疗。

本文转载自微信公众号「易助手DocMate」。

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