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医学营养治疗（MNT）是指通过制备医学营养治疗计划，校正多种危险因素，选择健康的膳食，进行客观的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预、全面的营养监测来营养治疗和咨询。以便达到控制患者体重、血脂、血压、血糖的目的。 膳食、营养因素对罹患心血管疾病风险研究证据 目前已经证实对降低心血管疾病风险因素有效的膳食以及营养成分有亚油酸、鱼和鱼油（EPA和DHA)、蔬菜和水果( 包括浆果)、钾、少量适量酒精( 对冠心病)、植物甾醇；证实会增加风险的膳食以及营养因素有饱和脂肪酸(肉豆蔻酸和棕榈酸)、反式脂肪酸、高钠摄入、大量饮酒( 会增加中风风险)、超重和肥胖；维生素E补充剂被认为没有相关性。另外，大量的研究表明α-亚麻酸、油酸、膳食纤维、全粒谷物、无盐坚果、叶酸、大豆制品、类黄酮对降低风险可能存有效果；而膳食胆固醇、未过滤的熟咖啡、富含月桂酸的脂肪、β-胡萝素补充剂可能会导致罹患心血管疾病的风险提高。现阶段对钙、镁、维生素C、维生素D、碳水化合物及铁的研究尚证据不足。 脂肪需占膳食总能量的15～30%（其中饱和脂肪酸不超过10%、多不饱和脂肪酸为6～10%、n-6脂肪酸占5～8%、n-3脂肪酸1～2%、反式脂肪酸O或＜1%、单不饱和脂肪酸10～20%左右） 碳水化合物应占膳食要素目标摄入量的55～70%，其中游离糖应小于10%。 蛋白质需占膳食总能量的10～15%。 应该控制胆固醇＜300mg/d。氯化钠（钠）＜6g/d (＜2g/d)。疏菜和水果＞400g/d。膳食纤维25～30g/d (来自食物)，其可溶性膳食纤维＞20g/d (来自食物)。 身体活动需保证中等强度活动＞150分钟/周。 心血管疾病营养治疗的总原则 食物要多样化，平衡膳食；总能量摄入与身体活动要平衡，保持健康体重；尽量摄取低脂肪、低饱和脂肪膳食；尽可能的减少反式脂肪酸的摄入。 提供足够的多不饱和脂肪酸，适量的单不饱和脂肪酸。 低胆固醇：限制富含胆固醇的动物性食物。 高血压营养治疗原则 限制能量的平衡膳食，维持健康体重。 严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制在5g/天以下，提倡低盐膳食，限制或不食用腌制品。 适当增加钾摄入量：3.5～4.7g/d，从自然食物中摄取。 足量的钙和镁：推荐饮用牛奶、食用蔬菜和水果、豆制品。 限制饮酒，不酗酒。 增加身体活动。 动脉粥样硬化和冠心病营养治疗膳食要素 减少使LDL-C升高的营养素 饱和脂肪酸 ＜7%总热量 膳食胆固醇 ＜200mg/d 反式脂肪酸为0或＜1%总能量 增加能降低LDL-C膳食成分 植物甾醇 2g/d 可溶性膳食纤维 10～25g/d 总能量调节到能够保持理想的体重，或能够预防体重增加 身体活动足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200 kcal (836.8kJ)能量，相当于中速步行累计50～60分钟。 急性心肌梗死营养治疗原则 应随病情轻重及病期早晚而改变。 制订营养治疗方案前，应了解患者用药情况包括利尿药、降压药；血钠、血钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量；了解患者饮食习惯等。根据病情和患者接受情况，征求主管医生意见，处方营养治疗方案，并通过随访适时修订。 慢性心力衰竭营养治疗原则 适当的能量。既要控制体重增长，又要防止心脏疾病相关营养不良发生。 防止心脏疾病恶液质发生：由于心力衰竭患者增加能量消耗10%～20%，且面临疾病原因导致进食受限，约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。 注意水、电解质平衡 低脂膳食，给予n-3多不饱和脂肪酸 充足的优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。 适当补充B族维生素 少食多餐。食物应以软、烂、细为主，易于消化。 戒烟、戒酒 膳食营养处方制定 了解基本病情；了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平等?制定个体化膳食营养处方：计算标准体重；计算每天能量摄入量；膳食处方；食谱等?膳食指导、生活方式指导?营养教育?注意事项。 案例 男，68岁，因“反复发作胸闷胸痛1月”而就诊。 临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（极高危）、高脂血症。 1.了解基本病情 询问现病史，测量血压； 了解是否有与血压、心血管疾病相关的其他并发症，血糖、血脂、心功能、肾功能等； 了解有无与营养相关的危险因素（如肥胖、精神压力、外出进餐、烟/酒、睡眠等）。 患者基本病情 患者1月前活动后反复出现胸闷胸痛，休息后可缓解。 既往有高血压病史20年，最高血压200/120mmHg，平时服用兰迪、缬沙坦等药物，血压控制尚可。 尚未发现明显肾脏病变。 体格检查：身高170 cm , 体重95kg，BMI32.87kg/m2，腰围98cm。 实验室检查 FBS: 5.71 mmol/L、TG 1.11mmol/L、TC 6.72 mmol/L、LDL 5.31 mmol/L、HDL 1.15 mmol/L。 2.了解饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平 了解患者的饮食和行为有助于制定与之相应的膳食处方，内容包括但不限于：询问荤素食习惯，每日吃几餐（包括加餐），主食摄入量，蔬菜、水果摄入情况，肉蛋、奶制品（全脂或脱脂）摄入情况，烹调油脂、坚果类摄入情况，家庭调味品（食盐、酱油、鸡精、味精、腌制品等的摄入情况），外出进餐的频率，饮酒的习惯，计算每日酒精摄入量（不可忽略的能量摄入），身体活动情况，目前身体活动水平在什么阶段，吸烟的时间、年限，是否准备戒烟。 本例患者饮食习惯及生活方式 经常在餐馆就餐，每周3～4次。 饮食以荤食为主，蔬菜摄入量较少。口味偏重，喜欢辛辣调味、喜食油煎炸食品。 全天主食摄入量300克左右，肉类每日150克左右，畜肉类为主，每日饮全脂牛奶250毫升、中等大小水果2～3个。 患者睡眠良好，每日睡眠5～6小时，有午休习惯，每日约30分钟。 无规律性体育运动，日常活动较少。 有吸烟史50年，每日吸烟20支。无饮酒习惯。 3．膳食营养处方制定 （1）体重评价 患者身高170 cm,体重95kg，BMI 32.87kg/m2，BMI>28，属中度肥胖 （2）计算标准体重 标准体重=170-105=65（kg），或1.7x1.7x24<> （3）确定每天能量摄入量 按每天20～25kcal/kg体重计算每日总能量：65×20～25=1300～1625kcal；即每天能量摄入最多不超过1650kcal/d或现能量摄入水平-(300-500)kcal 患者膳食处方 主食（粮谷类）：225～250g（生重）/日，其中粗杂粮50g左右。蔬菜：500g /日（叶菜和瓜类为主）。水果：200g左右/日（低含糖量水果为宜）。肉类：50g /日瘦肉（鸡鸭类为主，减少畜肉类）鱼虾：75g /日（海鱼为佳）。蛋类：3～4个/周牛奶：250mL /日（低脂或脱脂）。豆类及制品：25～30g /日，相当于豆腐100～150g，或豆腐干50～60g，或豆浆500～600g。烹调用植物油：20～25g /日。食盐：<> 食谱：1600kcal/天 早餐：麸皮面包2片（75g）, 牛奶（250ml）,煮鸡蛋1个（50g),小西红柿2～3个（50g） 中餐：米饭（粳米75克）； 芦笋香干炒肉丝（肉丝50g，香干25g，芦笋50g）、香菇菜心（鲜香菇50g，油菜心100g）、西红柿蛋花汤（西红柿50g，鸡蛋15g）；油15g 加餐：猕猴桃150g, 核桃1个 晚餐：杂粮米饭（粳米50克，小米25克）； 清蒸鲈鱼（75g），蚝油西葫芦（150g），菠菜木耳（菠菜100g，木耳3g）；油10g 全日1630kcal，蛋白质68.3 g（16.8%），脂肪47.5g（26.2%），碳水化合物233g (57%) 4.生活方式指导 （1）控制总热能，降低体重，达理想体重 患者目前属于中度肥胖，建议减少全天总热能摄入，降体重。 调整饮食结构，严格控制饱和脂肪和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖饮料/果汁等），保证蔬菜水果摄入。 （2）减少膳食脂肪摄入，降低胆固醇、饱和脂肪和反式脂肪酸比例。 饮食宜清淡，少吃肥肉、咸鸭蛋、松花蛋、动物内脏以及油炸油煎食品；严格限制富含反式脂肪酸的零食、火腿等肉制品；控制猪牛羊肉等红肉和摄入，适当增加禽肉、鱼虾等白肉摄入。鸡蛋每周3-4个，烹调油宜选用富含不饱和脂肪酸的植物油。 可补充富含n-3脂肪酸的鱼油胶囊，适当选择植物甾醇补充剂。 （3）严格限制食盐及高钠食品的摄入 每天的食盐摄入量不超过5g；除了注意食盐和酱油限量外，应特别注意鸡精、味精、饮料、罐头等含钠高的食品；尽量少吃或不吃加工食品。 （4）增加蔬菜、水果摄入 蔬菜摄入量应达500克/日，其中深绿色蔬菜应占50%。若摄入根茎类蔬菜，应适当减少主食摄入（每摄入100～150克根茎类蔬菜，可相应减少25克主食）。 （5）增加豆类及其制品摄入，适量摄入坚果类 每日摄入豆类25～30g，相当于豆腐100～150g，或豆腐干50～60g，或豆浆500～600g。每周坚果类摄入不宜超过50克。 （6）增加体力活动，建立运动习惯 每天步行或快走30～40min，每周5～7天。 （7）建议戒烟。 外出就餐注意 餐馆食物的特点：高能量、高脂肪、高钠盐，低碳水化合物（主食） 应对措施：选择食物品种多的餐馆可以使你有更多的选择,特别是那些符合指南的饮食。点菜原则：一荤两素（蔬菜）、一豆/蛋、一菌/菇。肉类：先鱼类、再鸡鸭鹅类、后牛羊猪肉类。烹调方法选择：蒸、煮、少盐，凉拌。以茶/水代酒。酒：干红、啤酒、低度白酒。讲究就餐礼仪：自助餐、桌餐。 5.营养教育 (1) 食物禁忌，忌食或少用 动物脂肪含量高的的食物以及油煎炸的食物，如肥肉、炸猪排、炸鸡腿等；胆固醇含量高的食物，如大闸蟹的蟹膏、蟹黄、松花蛋黄、咸鸭蛋黄、动物脑、动物肝脏、肥肠等；各种甜食点心、腌制食品：糖果、甜食、冰激凌、巧克力、苋菜、咸蛋等；辛辣刺激食物：辣椒、浓咖啡、浓茶、烈酒等。 （2）健康膳食选择 各种谷薯类杂粮、新鲜蔬菜、水果、豆制品、奶制品、坚果类、畜禽瘦肉、海产品等。 （3）吸烟损伤血管内皮细胞的，戒除烟瘾。 （4）了解运动对增强体质、降低体重的重要作用，养成良好规律运动习惯。 以上内容来自：第5届中国心血管疾病康复与预防学术年会 内容来源：微信公众号 心肺预防与康复 阅读全文请关注： 本公众号提供心肺预防和康复知识内容，分享优秀病例，介绍权威杂志和各国指南报道，欢迎订阅。版权所有，转载请注明。谢谢！ |
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