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安徽医科大学第一附属医院 杨明功 代谢综合征定义命名演变及认识过程 代谢综合征(Metabolic syndrome, MS)是多种代谢成分异常在个体聚集的病理状态，既往通常认为是以胰岛素抵抗为中心，包括高血糖、高血压、中心性肥胖、脂代谢异常等,这一与心血管病危险密切相关的综合征，又称代谢异常心血管综合征,它是一组心血管疾病危险因素的聚集与组合。 MS是遗传因素和生活方式综合作用的结果，随着经济发展，人群生活结构及生活方式发生明显变化，致使肥胖、血脂紊乱、高血压及糖尿病患病率显著增加，对这些疾病的集结情况诊断和防治日益受到重视。MS已成为内分泌—糖尿病与心血管病学界医生以及基础医学研究的热点，共同关注的焦点。 人们对MS的研究和认识是不断深入的，早在1936年Himsworth已发现不同个体对胰岛素反应有很大差异，提出部分糖尿病患者有“胰岛素”不敏感。20世纪60年代后期Avogaro及1981年Henefeld先后报道了MS，但未引起重视。 1988年Reaven发表了以胰岛素抵抗为题的文章，并在总结前人研究成果基础上，提出了“X综合征”的名称，包括有：组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取的抵抗；糖尿病/糖耐量异常(IGT)；高胰岛素血症；极低密度脂蛋白—甘油三酯(VLDL-TG)升高，高密度脂蛋白—胆固醇(HDL-C)降低；高血压。 1989年Kaplan将躯干肥胖、IGT、甘油三酯(TG)升高和高血压称“死亡四重奏(deadly guartet)”；也有人称为“危险因素四重奏”，“内脏脂肪堆积综合征”。 1991年Defronzo从发病机制角度又命名为“胰岛素抵抗综合征”认为糖尿病、高血压、心血管事件等既是各自独立，又是有内在联系的一组疾病，这个内在联系就是胰岛素抵抗。 1995年Stem提出“共同土壤学说”(common soil hypothesis)。 1997年Zemmet认为Reaven、Kemp等提出的X综合征等症群共同生理基础是胰岛素抵抗而导致的糖、脂肪代谢紊乱，故建议称“代谢综合征”，也有人称“多代谢综合征—代谢紊乱综合征”。 由于这些疾病或特征大多与代谢异常有关，故1998年WHO专家组将其命名为MS，并提出诊断的工作定义，1999年作了修订。MS的临床特征见表1。 2001年美国国家胆固醇教育纲要－成人教育组第3次报告（NCEP-ATPIII）；2003年美国临床内分泌医师学会（AACE）；2004年中国糖尿病学会（CDS）；2005年国际糖尿病联盟（IDF）等都对MS提出定义和诊断条件(见有关部分)。 表1 MS的临床特征
MS作为21世纪全球重大卫生问题，日益引起世界各国广泛关注。2003年MS曾作为一个正式疾病诊断名称编入“国际疾病分类-9”(ICD-9)的临床修订版中，编码为277.7。《Diabetes Care》开辟了“胰岛素抵抗/代谢综合征”专栏。美国纽约创办了代谢综合征及相关疾病的期刊《Metabolic Syndrome and It’ Related Disease》。中华糖尿病杂志和中华糖尿病学分会设立糖尿病—代谢综合征临床研究启动资金，举办“胰岛素抵抗及相关疾病”专栏，以鼓励推动对MS防治的研究。然而，在2005年IDF关于代谢综合征定义的全球共识发布后，由于ADA/EASD的联合声明，引起对MS的命名、定义及临床重要性的争议。 代谢综合征的诊断标准与IDF关于MS定义全球共识的争议 目前国际上无一致公认并适用于各种群的MS诊断标准，除WHO诊断标准外，美国国家胆固醇教育计划—成人治疗指南III(NCEP-ATPIII)诊断标准、欧洲胰岛素抵抗研究组(EGIR)以及美国临床内分泌医师学会(AACE)分别从不同角度提出了MS或IR综合征诊断标准。(见表2) 2004年4月，中华医学会糖尿病学分会在上海召开了“认识中国人MS和IR特征”专题研讨会，并根据在中国人群中对MS的研究结果提出了诊断标准（CDS标准）（见表3）。2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）在第一层国际糖尿病前期和代谢综合征（MS）会议上，提出“代谢综合征全球共识定义”（IDF新定义）和诊断要求（见表4）。 在上述诊断标准中WHO预测糖尿病力度较高，ATPIII的标准显然对预测冠心病及心血管病力度较高。根据CDS诊断标准，目前中国城市社区20岁以上成人中MS的患病率为14~16%，与WHO及NCEP-ATPIII标准的诊断一致率均为87%，两者均确诊分别为58%/51%，CDS预测中国人心脑血管事件发生危险性明显高于NCEP-ATPIII及WHO标准。2005年4月IDF提出的定义中强调中心性肥胖为必要条件，认为肥胖与IR都是MS的重要致病因素，按IDF定义诊断为MS的女性较按AIP-III定义诊断多近30％。2005年9月ADA及EASD发表一个共识声明，认为目前诊断MS尚不成熟的异议…… 对代谢综合征的争议一直是大家关注的焦点，2006年12月IDF在南非开普敦召开的第19届世界糖尿病大会上，安排了代谢综合征的讨论，焦点是7个问题，各方通过争论得出了结论，见表 争论的问题与结论
2007年4月，在巴塞罗那举行的第二届“糖尿病前期和代谢综合征国际会议”上，来自澳大利亚国际糖尿病研究所的Zimmet教授对MS争论所涉及的几个问题做了清晰的回答。 并指出代谢综合征概念提出已有80年的历史，IDF提出的MS的新定义有益于人们的关注那些糖尿病和心血管疾病的高危个体，很有价值。 随着对MS研究和认识的深入，将对MS的定义、内容和诊断标准进行修正，补充完善，使之更加科学合理，便于临床操作，以促进防治工作开展。 表2 MS/胰岛素抵抗综合征诊断标准比较
*MS高危人群：年龄≥40岁、非白种人群、BMI≥25(kg/cm2)[或腰围≥102cm（男），≥88cm（女）]、静息生活者、有妊娠糖尿病或糖耐量受损者、有T2DM、高血压或心血管病家族史者及已确诊为心血管病、高血压、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝或黑棘皮病者。 表3 中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议MS诊断标准
表4 国际糖尿病联盟（IDF）代谢综合征（MS）新定义
代谢综合征临床特征及其危害 MS的临床特征包括与心血管病密切相关的中心性肥胖，脂代谢异常，高血压，糖代谢调节受损（DM,IGT,IFG），高尿酸血症等组成成分及可伴有MS的疾病，如非酒精性的脂肪肝病，PCOS，痛风等。 MS有较高的患病率。MS年龄校正患病率存在种群差别，在≥20岁以上全成人群中以WHO标准进行诊断，美藉墨西哥人为38%，美藉阿拉伯人及美藉非洲人为28%，美藉白种为24%，中国人为14~18%。 MS患病率在成人中随着年龄增长而增高。以WHO标准进行诊断，中国人50岁以上人群约70%以上至少有一种MS主要组成成分，其MS患病率为20~ <50岁人群的2~3倍。 MS为糖尿病的预测指标，IR明显人群MS患病率高，MS与高血糖密切相关。以WHO诊断标准，中国人NGT者中MS患病率约10%，在IGR者DM患者中分别为60%及70%左右。 MS为冠心病的预测指标，费明汉资料显示，MS独自可预告新发生冠心病总数的25%左右。 MS加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生、发展和死亡危险。 有研究报告（Saely等），在调整了年龄、性别、吸烟及LDL-C之后，无论有无糖尿病，MS均为心血管病事件的独立预测因素，糖尿病尤然。与非MS比较，MS组随着MS组成成分的增加（1个~5个），则发生心血管事件的危险性随着逐渐增加。 一项为期5年的研究发现，有≥4项代谢异常的人群比只有1项代谢异常的人群其心血管病发病率增加5倍。 一项随访6.9年的研究结果表明，MS人群心血管事件的危险性增加3倍，心血管疾病死亡率增加5.5倍，微量白蛋白尿对心血管病相对危险性增加2.8倍，在所有因子中，微量白蛋白尿是最强的心血管死亡危险因子。 代谢综合征防治的重要性及策略 在2006年12月南非开普敦IDF第19届世界糖尿病大会上，澳大利亚悉尼大学的Branel-Miller教授报告了2006年令人震惊的数字：2名成人中一人超重或肥胖，3名成人中1人有代谢综合征，4名成人中1人血糖代谢失调，胰岛素抵抗和B细胞功能异常非常普遍。 据最新的统计数据，2007年全球20－79岁的人群中糖尿病患者将有2.46亿，占5.9％，如果不采取重大措施，到2025年DM患者将增至3.8亿，占7.1％，其中绝大多数（3亿）分布在发展中国家。 1代谢综合征防治目标: 防治MS的主要目标是预防减少临床心血管病及糖尿病的发生降低其危害，在策略上应针对两种人群，即 （1）针对有发生MS危险因素者。其MS发病高危人群指：①年龄≥50岁以上者；②有1项或2项MS组成成分但尚不符合诊断标准者；③有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩症者；④有肥胖、T2DM、高血压、血脂异常，尤其是多项组合或MS家族史者；⑤有心血管病家族史者。 （2）针对MS者。因MS是非常异质情况，治疗必须个体化，针对每个个体的MS组成成分进行多环节联合治疗。 2.代谢综合征的治疗措施： （1）积极实施治疗性改善生活方式：此为MS防治根本和首要措施，主要是控制饮食热量与营养成分摄入，调整饮食量和结构，戒烟限酒，增加运动，降低体重； （2）严格控制高血糖。 （3）全面控制各项代谢紊乱：在治疗性生活方式改善的基础上，针对患者存在的各项代谢异常，应用有效的药物积极治疗，即在强化控制血糖的同时，必须严格控制肥胖、高血压、高血脂、高血凝、微量白蛋白尿、高尿酸血症、各炎症因子等，力争全面控制达标。其MS各组成成分理想的治疗目标： ①体重降低5%以上； ②血压<125/75mmHg； ③LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)、TG<1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C> 1.04mmol/L(男40mg/dl，女50mg/dl)； ④空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)、负荷后2h血糖<7.8mmol/L(140 mg/dl)及HbA1c<6.5%。 （4）改善胰岛素抵抗。 IR是MS的重要发病机制，双胍类和格列酮类药物从不同机制增加组织对胰岛素敏感性。近年报道应用胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物，TZDS）能降低胰岛素抵抗，有效控制血糖，降低血压，改善脂质代谢异常，降低微量白蛋白尿等。 总之，MS是当今医学界研究的热门课题，也是21世纪多学科协同攻关大课题,尽管不同学者在认识上正存在争议，如ADA和EASD的联合声明几乎否定了MS，而制定IDF定义的两位主席Zimmet和Alberti教授认为MS完全适合作为一种综合征。不仅有供临床使用的全球定义（全标准），还有为MS研究而设定的标准――“白金标准”定义――是用于MS研究的更多代谢指标，作为与MS相关指标，以帮助决定他们对糖尿病和/或心血管疾病的预测价值，以对MS定义的验证和修改。其内容是：①体脂的异常分布；②致动脉粥样变的血脂异常；③血糖异常；④胰岛素抵抗；⑤血管调节异常；⑥促炎症状态；⑦高凝状态；⑧激素因子。我们认为IDF关于MS定义有其特点和创新之处，是一个值得临床医师注意和重视的新诊断，有临床意义。但随着研究认识的深入对MS的定义、内容、诊断标准将有可能逐步进行修正、完善和科学合理。 MS的治疗尚无统一标准，目前重点是根据MS个体具体代谢异常成分和异常程度进行防治。重点在改善生活方式包括调整饮食，降低体重，戒酒、限酒、禁烟以及减少或消除腹部肥胖，以改善胰岛素抵抗为基础全面防治心血管疾病危险因素的综合防治；对已有血脂、血压、血糖等成分异常（增高）的必须给予有效药物，降脂（调脂）、降压、降糖治疗，使之达标,全面控制多代谢紊乱，并长期维持。对于已有心血管并发症者给予相应药物治疗，正确选用药物以及剂量疗程（包括对炎症及凝血异常，小剂量阿斯匹林应用），并注意监测副作用，以提高MS防治效果。建立良好的生活方式，防止治疗MS，创造健康人生。 |
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