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前列腺癌在世界范围是排名第三的导致男性死亡的恶性肿瘤，每年新诊断的前列腺癌患者分别占欧洲和美国男性新发恶性肿瘤人群比例的22.8%和28%，虽然中国男性前列腺癌发病率低于西方国家，但是随着生活习惯和饮食习惯的逐渐西化，我国前列腺癌发病率呈快速上升趋势，尤其是在城市地区近十年发病率增速迅猛。 自从Hodge教授第一次将经直肠超声引导（transrectal ultrasound, TRUS）下前列腺六针系统穿刺活检技术带人临床实践后，PSA筛查和经直肠指检结果异常的患者都会被建议接受前列腺穿刺活检以明确诊断。经直肠超声引导的经会阴（TRUS guided transperineal biopsy, TPBx）和经直肠活检（TRUS guidedtransrectal biopsy, TRBx）是目前两种标准的前列腺穿刺活检方式。它们主要的差别在于进针部位、针刺的线路以及使用的超声传感器。TPBx的针头在双平面超声探头的引导下从会阴部的皮肤刺入体内；而TRBx的针头在端式探头的引导在从直肠前壁进入前列腺组织。 来自同济大学附属上海第十人民医院的医学超声研究团队发起了一项前瞻性的随机对照临床试验，比较从2012年8月到2014年8月两年间就诊的至少两次PSA检测结果＞4ng/ml或经直肠指检异常发现可疑前列腺癌的患者，随机进入TPBx组和TRBx组。由固定的泌尿外科医师、放射科医师以及护士进行前列腺穿刺活检的操作，两名有20年经验的病理科医师负责样本的病理诊断。试验的主要终点是比较两种穿刺方式的肿瘤检测率（cancer detection rate, CDR），次要终点是患者的耐受性，包括疼痛视觉评分（visual analogue scale, VAS）、手术操作时间（从患者躺下至穿刺术结束）以及穿刺术后并发症比较。 试验纳入339例患者分别接受TPBx（n=173）和TRBx（n=166），两组患者的基本特征相互平衡。共有114/339（33.6%）患者被诊断为前列腺癌，TPBx和TRBx组表现出相似的CDR结果（35.3% vs. 31.9%, P = 0.566），两组阳性针率也没有差异（13.9%vs. 12.5% ，P = 0.224）。无论按照病理类型还是Gleason评分（≤ 6, = 7 和≥ 8）进行分层分析，两种穿刺方式的CDR仍然相同（P＞0.05），并且在所有诊断为前列腺癌的患者中极低危肿瘤的比例也非常接近（3.5% vs. 3.0%, P = 1.000）。 排除失随访的样本后，TPBx组和TRBx组各有167例和161例患者的并发症数据进入统计分析，分别有45.5%和45.3%的患者出现术后轻微并发症（P=0.912），主要的症状为血尿、直肠出血和疼痛。其中TRBx组患者出现直肠出血的比例明显高于TPBx，而TPBx组患者的疼痛发生率则明显较高 （P＜0.001）。此外TPBx组出现严重并发症的概率低于TRBx组（0.6% vs. 4.3%， P=0.034），包括高烧、脓毒血症、严重的直肠出血以及血管迷走神经事件。 在穿刺术操作方面，TPBx的操作时间较长（17.51 ± 3.33 分钟 vs. 14.73 ± 3.25 分钟, P <>）。TPBx组患者的VAS疼痛评分显著高于TRBx组（4.0 vs. 2.0,P＜0.001）。采用TPBx操作更容易获得失败的样本（P＜0.001），TPBx组获得62个失败样本，包括39个样本碎裂、5个样本长度小于10mm以及18个样本丢失；而用TRBx方式只有20个失败样本，其中样本碎裂8个、长度小于10mm5个以及丢失样本7个。 通过以上比较可以认为TPBx和TRBx两种穿刺方式在前列腺癌诊断方面具有同样的效果，但是不同的进针模式决定了两种穿刺术具有各自不同的优缺点。TPBx的操作较为复发，对术者的要求较高，样本失败的风险较大，患者在操作中的疼痛感受较为显著；TRBx手术时间短，术中疼痛耐受较好，但是应注意手术时避免损伤直肠壁和膀胱，减少直肠出血及感染等严重的术后并发症。在2015年的EAU前列腺癌诊疗指南中，这两种穿刺均被推荐为前列腺穿刺活检的标准方式，临床医生可根据自身的穿刺经验以及患者的个体条件选择合适的穿刺操作方式，从而兼顾了肿瘤诊断率和手术的安全性。
参考文献：Guo LH et al. Sci Rep. 2015 Nov 3;5:16089 |
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