直肠超声引导的经会阴前列腺穿刺

男人，都希望自己永远是无所不能的英雄。事实上，超过一半的男性在50岁前就会受到前列腺疾病困扰。到了60岁大约50%的男性会被诊断患有前列腺增生。随着年龄增长对男性健康危害最大的还是前列腺癌。

前列腺癌诊疗现状

  随着生活方式的西化、PSA筛查的积极开展、人口老龄化的加剧，我国前列腺癌的发病率及死亡率仍呈逐年增加趋势。与欧美国家相比，我国前列腺癌发病率较低，但前列腺癌死亡患者占全球比例却远远超出西方国家。据https://gco./tomorrow网站预计，2040年中国新发前列腺癌可达20万例，死亡12万，可见前列腺癌的防控形势不容乐观。

     前列腺癌的早发现，早诊断，早治疗对于降低前列腺癌的死亡率尤为重要。血液PSA检查和直肠指诊可以作为前列腺癌的初筛，但是病理诊断还是前列腺癌确诊的金标准。所以一种简便，精准，且易于大众化的泌尿外科医生广泛掌握的穿刺方法呼之欲出，其中经会阴穿刺活检引发越来越多泌尿外科同道的关注。

 经会阴前列腺穿刺的初步探索 

   《针灸大成》故所述：“会阴居两阴间，任、督、冲三脉所起，督由会阴部而行背，任由会阴而行腹，冲由会阴而行足少阴。”古代把会阴视为身体极其重要区域，并且发现会阴区刺激具有治疗小便难解之功效，这是古人对会阴区研究前列腺疾病的早期探索，这也是古人智慧之结晶。

    近期在科室领导支持和指导下，唐悦清主治医师和房志卿主治医师对会阴区神经血管走形和前列腺区域解剖进行了深入研究。并成功完成了超过30例局麻下直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检。在实时超声的引导下，手术医生对PSA升高或MRI提示前列腺可疑存在肿瘤的患者的病灶部位进行了系统穿刺和靶向穿刺，穿刺过程顺利、患者生命指标平稳，术后无明显不适，无便血、严重感染等并发症的出现。

                          

 经会阴前列腺穿刺的手术步骤    

      我们首先通过会阴区精准神经阻滞麻醉，这是本手术的难点也是手术是否成功的关键点。会阴区浸润麻醉后将丁卡因凝胶打入直肠，进行直肠粘膜的浸润麻醉。麻醉完成后准备穿刺导航系统。

               会阴区精准神经阻滞麻醉

    无线穿刺导航系统引导的的经会阴穿刺

 穿刺导航系统引导下实时观察前列腺轮廓

 手术医生对前列腺区域进行系统穿刺

前列腺结节进行靶向穿刺

     经会阴前列腺穿刺由于穿刺进针路径为会阴部皮肤，术前可对进针区域进行严密消毒，显著降低了因穿刺导致的感染、血便等并发症风险。在会阴区精准神经阻滞麻醉助下，降低患者全麻恐惧感，患者因穿刺导致的痛苦也大为减少，术后即可自主活动。经会阴穿刺方向与尿道平行，大大减少了穿刺手术相关感染及尿道损伤等并发症的风险。此外，经会阴穿刺可有效覆盖前列腺前尖部等经直肠穿刺易遗漏部位。此外本操作设备操作便捷，易于掌控，更容易为广大基层医疗工作者学习和掌握。

      我男科研究所在上述实践工作的基础上，持续优化经会阴前列腺穿刺技术流程，为广大患者提供更加便捷和舒适的前列腺穿刺。

手术专家

唐悦清

房志卿

我们同时邀请大连医科大学附属大连市中心医院泌尿外科王艳龙教授对经会阴前列腺穿刺的历史渊源和注意事项进行详细解读：

      作为全世界诊断率第二高的前列腺癌，是通过穿刺组织活检确诊的。根据穿刺路径分为两种：经直肠前列腺活检（transrectal prostate biopsy，TRPB）在全世界范围内应用最多；经会阴部前列腺活检（transperineal prostate biopsy，TPPB）由于其优越的敏感性和较低的败血症发生率，已经越来越受欢迎。

经会阴途径前列腺活检的历史

     经会阴途径活检的出现早于经直肠途径，1922年 Baringer 等首先报道了直肠指检引导下经会阴途径活检。1937年 Astraldi 等最早尝试并完成了直肠指检引导下的经直肠途径活检。1989年 Hodge 等报道的经直肠超声引导下经直肠6针穿刺法问世并不断完善以来，经直肠途径超声引导下活检逐渐成为主流。

经会阴前列腺穿刺活检的优势及安全性

    经会阴穿刺时，穿刺针纵向平行于直肠经前列腺尖部通过，可以取得更多的前列腺外周带组织标本，而这些部位正是前列腺癌的好发部位，因此可以提高穿刺阳性率，减少漏检。经会阴前列腺活检不会出现直肠和危及生命的感染性并发症。

经会阴途径前列腺活检的麻醉需求

     近几年会阴部局麻技术的进步，使得经会阴前列腺活检成为流行趋势。Stefanova 等的一个大型系列研究分析了1287名在局部麻醉下使用自由手技术接受TPPB的病人，麻醉是通过皮肤浸润和前列腺周围浸润进行的。结果表明，局麻下TPPB的耐受性与TRPB相似。与传统的全麻下TPPB相比，术后并发症仍然很低。

经会阴途径前列腺活检的抗生素需求

     对于经会阴穿刺是否需要预防性使用抗生素仍存在争议。不建议穿刺前常规口服抗生素的理由为，会阴部容易消毒且穿刺时不经过直肠。2016版前列腺穿刺中国专家共识也明确指出，经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。而日本泌尿外科协会围术期感染预防指南将经会阴前列腺穿刺点列为 II 类切口，因存在可能污染，故推荐预防性应用单剂量氟喹诺酮类抗生素。

总之，使用局麻下进行TPPB是可行的、安全的，并且研究报告患者的耐受性良好。一些中心甚至可以在门诊进行前列腺穿刺活检，以取代TRUS引导的活检。

               点评专家简介

   

参考文献：

[1]Stefanova V, Buckley R, Flax S, et al. Transperineal Prostate Biopsies Using Local Anesthesia: Experience with 1,287 Patients. Prostate Cancer Detection Rate, Complications and Patient Tolerability. J Urol. 2019 Jun;201(6):1121-1126.

[2]中华医学会泌尿外科学分会，中国前列腺癌联盟. 前列腺穿刺中国专家共识. 中华泌尿外科杂志. 2016; 37(4):241-4.

[3]Lopez JF, Campbell A, Omer A, et al. Local anaesthetic transperineal (LATP) prostate biopsy using a probe-mounted transperineal access system: a multicentre prospective outcome analysis. BJU Int. 2021 Jan 15.