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2016年2月，欧洲医药管理局批准了依折麦布心血管事件预防的新适应证，用于冠心病及急性冠状动脉综合征患者降低心血管事件。此次新适应证的批准主要依据IMPROVE-IT研究结果，也强调了SHARP研究结果。 李建军教授 依折麦布新增适应证进一步肯定胆固醇学说 中国医学科学院阜外心血管病医院李建军教授指出，欧洲批准依折麦布家族用于CHD及ACS患者降低心血管事件，是对胆固醇学说的又一次肯定。“降低胆固醇——降低动脉粥样硬化——降低心血管事件”是人类探讨动脉粥样硬化疾病征程中的一条逻辑延伸线。在上述征程中，有很多药物、重大事件或指南伴随出现。IMPROVE-IT研究随访7年多显示，与单用他汀相比，依折麦布与他汀联用可显著减少心血管事件。这对心血管领域、动脉粥样硬化领域及降脂领域无疑是非常好的消息。鉴于IMPROVE-IT研究为多国多中心研究、样本量超过18 000人、设计及实施非常严谨、统计效力非常大，故欧洲批准上述三药应用于CHD及ACS患者降低心血管事件风险，无疑是顺理成章的。 依折麦布在欧洲新适应证的批准使我们更加清楚地看到IMPROVE-IT研究对人类抗动脉粥样硬化整个征程的推动作用。使人们清楚地知晓，对CHD及ACS患者，降胆固醇治疗是真正能降低临床终点事件的有效方法。新增适应证对中国专家、医生及患者乃至整个医药学界都有里程碑式的影响。 依折麦布和他汀联合用药夯实胆固醇学说的临床意义 李建军教授进一步指出，与单用他汀组相比，联合用药组可进一步降低LDL-C水平23%左右；LDL-C绝对值的降低反映了依折麦布的有效性。联合用药在降低LDL-C的同时，可显著降低心血管事件；这提示胆固醇在一定范围内越低越好，降低胆固醇能进一步降低心血管事件。因此，部分医师解读IMPROVE-IT研究认为所谓降幅不多获益太小的看法，与胆固醇理论相悖。实际上，胆固醇降幅与事件的关系早已有研究数据。在上述所谓相对较小的降幅下仍能获得降低心血管事件获益，这无疑是对联合用药的一种肯定。在临床实践过程中，联合用药的需求非常多，尤其是ACS患者。无论从获益、安全性还是药物经济学角度考虑，联合用药可能都是极好的选择正在改变临床调脂治疗的思路及方法。 李建军教授认为，IMPROVE-IT研究最大的贡献是使学界重视胆固醇学说，即使LDL-C在70 mg/dl以下，进一步降低LDL-C可进一步降低心血管事件。该研究无疑夯实了在70 mg/dl以下进一步降低LDL-C能进一步降低心血管事件的胆固醇学说基础。因此，该研究对全球的降胆固醇治疗思路都有积极的推动作用。目前，国际上很多指南及建议都趋向推荐积极的降胆固醇策略。我们在一定时期内可能需要秉承这样的战略思想，并在此背景下进一步探寻更多方法使患者得到更多获益。不过，胆固醇理念被接受需要一定的时间，也需要积累更多证据。中国也会在这方面开展相关工作探寻更适合中国人群的进一步降低LDL使其获益的联合治疗方案。IMPROVE-IT研究无疑是我们未来工作的重要推手，使我们更加认识到降胆固醇治疗的临床重要性，也充分认识到胆固醇学说对动脉粥样硬化性心血管疾病的临床意义及重要性。所以，我们要秉承这种思想，推动我们血脂领域临床防治及科学研究不断前进。 通过起始联合用药获得满意的LDL-C降幅和进一步临床获益的可行性 李建军教授针对临床实践如何使用联合用药获得满意的LDL-C降幅和进一步临床获益，提出依折麦布与他汀起始联合治疗是可供选择的方法之一。尤其对于一些特殊人群，这种治疗策略还可作为首选。例如，对需要强化降脂的极高危患者、合并用药特别多的老年人群，、既往应用他汀药物有过不良反应者，不论是ACS、非ACS动脉粥样硬化性疾病还是原发性血脂异常，都可以选择起始联合治疗。至于选用怎样的联合方案，李教授建议根据患者基线LDL-C水平，计算联合用药后其LDL-C预期达到的水平。这种计算方法已经有了非常成熟的数据，临床医生可以掌握。 IMPROVE-IT研究显示，他汀联合依折麦布组较单用他汀组相对风险减少6.4%，绝对风险减少2%。绝对风险减少2%意味着每治疗50个患者可减少一个事件。且研究显示联合用药组较对照组卒中减少20%，心肌梗死减少10%；联合用药组在对照组LDL-C基线已经降至69.6mg/ml的基础上进一步显著减少了心血管事件。 鉴于以上结果，在IMPROVE-IT研究结果发布后，重要的国际指南如2015 ESC NSTE-ACS管理指南、2015 美国NLA血脂指南、2016 ADA 糖尿病患者管理指南以及2016 NICE指南对依折麦布的推荐更加积极，并重新重视胆固醇理论。通过联合治疗，强化降低LDL-C可以转化成预防心血管不良事件的获益进一步得到了学界认可。 依折麦布作为第一个也是目前唯一的胆固醇吸收抑制剂，从肠道途径抑制胆固醇的吸收从而降低胆固醇水平。早期研究并未能明确依折麦布对心血管事件风险降低有无贡献以及贡献度，依折麦布在临床实践中更多的是他汀的补充。而IMPROVE-IT研究的公布和CHD及ACS患者降低心血管事件适应证的获批进一步证实了胆固醇理论和非他汀药物降脂的获益。可以预见，对需要强化调脂的患者，尤其是对于极高危患者，依折麦布联合他汀极有可能成为普遍应用的方案。 （来源：《国际循环》编辑部） 版 权 声 明 版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》” |
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