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来源：医学界消化频道 编辑：刘世义 Q25：消化性溃疡的预后如何？ 消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年或更长；但经多次发作后不再发作者也不在少数。许多患者尽管一再发作，然始终无并发症发生；也有不少患者症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈。由此可见，在多数患者，本病的预后良好。但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔。消化性溃疡并发幽门梗阻、大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会就增加。少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。 Q26：消化性溃疡的治疗目的是什么？ 本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：缓解临床症状；促进溃疡愈合；防止溃疡复发；减少并发症。但目前现有的各种治疗方法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。 Q27：治疗消化性溃疡一定要控制饮食吗？ 消化性溃疡患者在饮食上要注意以下几方面： （1）细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障的作用。 （2）有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律。 （3）在急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐4~5次即可，但一旦症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐。 （4）饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱。 （5）餐间避免零食，睡前不宜进食。 （6）在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物。 （7）饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。 Q28：治疗消化性溃疡一定要休息吗？ 应保持乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。在溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1~2周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。 Q29：当必须使用致溃疡药物时应怎样治疗？ 避免使用致溃疡药物，应建议患者停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：①非甾体类抗炎（NSAIDs）；②肾上腺皮质激素；③利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强黏膜保护治疗。研究表明，前列腺素对NSAIDs引起的胃溃疡有良好的防治效果。每日剂量800，分4次口服。最近问世的奥湿克，有消炎止痛和保护胃黏膜的双重作用。 Q30：治疗消化性溃疡有哪些药物？ 治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物（包括制酸药和抗分泌药两类）、根除幽门螺旋杆菌感染的药物和增强胃黏膜保护作用的药物。 Q31：制酸药有哪些？ 制酸药种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。制酸药不仅可缓解溃疡疼痛，并且能促进溃疡愈合。至于能否预防溃疡复发，则尚不能肯定。当胃液酸度到达高峰时，服用制酸药最合适，也最合理，胃酸测定结果还发现，如空腹服制酸药，其中和胃酸的作用仅能持续约半小时，如将相同剂量改为餐后1~2小时服用，其作用则可持续3~4小时，乃是因为餐后胃排空减慢之故。 Q32：制酸药有哪些副作用？ 长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，制酸药尚可引起其他副作用，长期大量服用碳酸氢钠可引起：①代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害；②“反跳”性胃酸过多；③磷缺乏；④含钠的制酸药可引起水、钠潴留而致水肿，加重高血压或促进和加重心力衰竭；⑤部分制酸药如氢氧化铝可妨碍洋地黄、四环素、异烟肼、铁剂等药物的吸收。 38 抗分泌药物有哪些？ 主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。 Q33：什么是组胺H2受体拮抗剂？ H2受体拮抗剂有哪些药物？ 组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体，从而使壁细胞内AMP产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。已进入市场的品种有西咪替丁（商品名泰胃美）、雷尼替丁（商品名善胃得）、法莫替丁（商品名盖舒特）、尼扎替丁和罗沙替丁等。 Q34：组胺H2受体拮抗剂有哪些副作用？ 西咪替丁是第一代H2受体拮抗剂，长期使用西咪替丁治疗可以出现副作用。西咪替丁对雄激素受体有亲和力，因此可以产生男子乳腺发育和阳痿。西咪替丁可延缓某些药物，如华法林、安定、氯氮（利眠宁）、吲哚美辛（消炎痛）、普萘洛尔（心得安）、茶碱、苯妥英钠的清除，在老年患者应减少剂量以防中毒性精神错乱的发生。 雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。它的抗分泌效能是西咪替丁的5~10倍，且作用时间长，因而用药剂量和频度均较西咪替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影响肾功能。它通过血脑屏障的量小，从而不导致精神错乱。可影响药物代谢。雷尼替丁对十二指肠溃疡的治疗效果与西咪替丁相似。 法莫替丁是第三代组胺H2受体拮抗剂。法莫替丁抑制酸分泌的效能较雷尼替丁强7倍多，较西咪替丁强30倍以上。因此，其用量更小。多中心双育研究表明，治疗2周和4周十二指肠溃疡的愈合率为64%和94%。法莫替丁不抑制细胞色素P-450药物代谢酶系统，因而不产生明显的药物相互作用。副作用轻微，包括头痛、头晕、便秘、腹泻、口干、恶心、呕吐、腹胀腹部不适等。 尼扎替丁是一个新型组胺H2受体拮抗剂。大部分以药物原形经肾排出。因年龄并不显著影响血浆半存留期，老年人应用此药不需调整药物剂量。本品短期治疗十二指肠溃疡的愈合率超过90%，胃溃疡的愈合率大致相同（87%）。维持治疗：每晚一次150 mg，应用12月以上可以防止78%的溃疡病病例复发。没有严重副作用，不影响华法林、茶碱、安定和美托洛尔的代谢和活性，与内分泌系统无相互作用，亦不改变性功能。 罗沙替丁是另一个新型组胺H2受体拮抗药。该药对组胺诱导的胃酸分泌的抑制能力大于西咪替丁，而和雷尼替丁大致相同。口服后几乎自胃肠道完全吸收（大于95%）。它的生物利用度不受进食影响，因此不需空腹用药。其生物利用度亦不受抗酸药影响，因此为了尽快缓解疼痛，同时应用抗酸药亦无顾虑，不产生重要的药物相互作用。长期维持治疗的副反应轻微，包括便秘和腹泻。 Q35：什么是质子泵抑制剂？ 胃酸分泌的最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+/K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。 Q36：质子泵抑制剂有哪些药物？有哪些副作用？ 质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等。 奥美拉唑作用强于H2受体拮抗剂。在通常剂量下，可抑制24小时酸分泌的90%，在许多病例可造成几乎缺酸状态。由于该药的作用强，因此对消化性溃疡往往比其他药物更为有效，可以更迅速地控制症状和使溃疡愈合。对十二指肠溃疡，该药治疗2周的愈合率为70%，4周为90%，6~8周几乎全部溃疡愈合。奥美拉唑所造成的缺酸状态可诱发胃内菌群过度繁殖，肠道感染，但临床上尚无可信的报告。奥美拉唑可延缓某些药物如华法林、安定、氯氮（利眠宁）、吲哚美辛（消炎痛）、普萘洛尔（心得安）、茶碱、苯妥英钠的清除与这些药合用时要酌情减量。 兰索拉唑，是应用于临床的另一种质子泵抑制剂。对酸相关性胃病如消化性溃疡和反流性食管炎等，也有很好的疗效。文献报告，兰索拉唑，治疗十二指肠溃疡第2、4、6、8周的愈合率分别为31%~80%、75%~100%、90%~100%、97%~100%。对胃十二指肠溃疡的疗程一般为4~8周。副作用发生率低于2%，主要是腹泻、头痛、恶心、皮疹等。 埃索美拉唑是新型质子泵抑制剂，是奥美拉唑的S-异构体。反流性食管炎患者服用埃索美拉唑40mg4周的愈合率约为78%，8周后为93%。埃索美拉唑20 mg一日2次与适当的抗生素联用治疗1周后，幽门螺旋杆菌的根除率约为90%。1周根除治疗后，对没有并发症的十二指肠溃疡患者无需再单用抑酸剂作愈合溃疡和消除症状的后继治疗。常见不良反应有头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等。埃索美拉唑抑制CYP2C19，后者为埃索美拉唑的主要代谢酶，因此，当埃索美拉唑与经CYP2C19代谢的药物（如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氧米帕明、苯妥英钠等）合用时，这些药物的血浆浓度可被升高，可能需要降低剂量。 Q37：加强胃黏膜保护作用的药物有哪些？铋剂的治疗作用机制及疗效如何？ 加强胃黏膜保护作用的药物有：含铋制剂，前列腺素E。 已知胃黏膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，近年来的研究认为加强胃黏膜保护作用，促进黏膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。 枸橼酸铋钾（CBS）商品名有De-Nol、德诺、迪乐。幽门螺旋杆菌已被证明与消化性溃疡、活动性胃炎有密切关系，而在众多胃药中，CBS是唯一能杀死此种细菌的药物。其作用机制可能是：①“溃疡隔离”作用。在溃疡面上沉淀下来形成覆盖物，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的进一步刺激。该作用有明显选择性，覆盖物在溃疡基底部最厚，边缘次之，正常部位缺如；②保护黏液。CBS可促进胃上皮细胞分泌黏液；该药又是一种酶抑制剂，能抑制人体蛋白酶如胃蛋白酶以及由幽门螺旋杆菌产生的蛋白酶和磷脂酶对黏液层的降解；③促进前列腺素分泌，对多种胃溃疡模型和NSAIDS引起的胃黏膜病变具有保护作用；④CBS能与表皮生长因子形成复合物，使表皮生长因子聚集于溃疡部位，从而促进再上皮化和溃疡愈合；⑤抗幽门螺旋杆菌作用。 在十二指肠溃疡，CBS和西咪替丁4周治疗的愈合率分别为78%和63%，8周的愈合率分别为93%和86%。在胃溃疡病例，CBS组4周和8周愈合率分别为68%和91%，西咪替丁组分别为54%和71%。CBS治疗消化性溃疡的主要优点在于能减少溃疡复发率，停药后一年内复发率为39%~76%，而在H2受体拮抗剂治疗的病例为60%~100%。用CBS治愈的十二指肠溃疡，停用后缓解时间比H2受体拮抗剂治疗者长得多。CBS治疗后不用维持治疗的疗效与H2受体拮抗维持治疗的效果相似。CBS治疗后溃疡复发率较低的原因尚不明，可能与该药对幽门螺旋杆菌有杀灭作用有关。 Q38：枸橼酸铋钾有哪些副作用？ 枸橼酸铋钾（CBS）在常规剂量下是安全的，口服后主要在胃内发挥作用，仅约0.2%吸收入血。用药6周后血清或血常升高。停药后2周尿内仍有较高水平。吸收入血的药物主要经肾排泄。尚未见短期应用发生铋中毒的报告。有报告服用过量CBS引起急性肾衰竭，故严重肾功能不全者忌用该药。服CBS过程中可使齿、舌苔变黑，近年应用于临床的糖衣片可克服此缺点。少数患者服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。 Q39：有Hp感染的消化性溃疡如何进行治疗？ 根除HP应成为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提出：我国HP感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%~60%,推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中。甲硝唑耐药率已达到60%~70%，克拉霉素达到20%~38%，左氧氟沙星达到30%~38%，耐药率显著影响根除率；羟氨苄青霉素、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%~5%），因此标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。共识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。其中抗生素的组成方案：①羟氨苄青霉素+克拉霉素；②羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；③羟氨苄青霉素+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：①左氧氟沙星+克拉霉素；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。疗程为10d或14d，放弃7d方案。不再细分一线或二线治疗方案，可选择其中的一种方案作为初次治疗，如初次治疗失败，可在剩余的方案中不再选择1种方案进行补救治疗。补救治疗建议间隔2~3个月，上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d。两次正规方案治疗失败时，如需给予第三次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。此外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高HP根除率。 Q40：影响疗效的因素有哪些？ 影响疗效的因素有： （1）胃内环境的影响：Hp定居在胃的黏液层之下和上皮细胞的表面，治疗时必须考虑药物在酸性环境中是否会失去活性，能否穿过黏液层在局部达到有效的杀菌浓度，药物的理化特性如PKa、脂溶性以及在胃内pH范围的活性和稳定性也是重要的因素。 （2）Hp对抗生素的耐药性：治疗过程中Hp对抗菌药物可产生耐药性。产生耐药性的机制推测由于出现耐药突变株或原先已存在耐药突变株。尽管体外试验喹诺酮类对Hp有良好活性，但在体内效果较差，70%~100%的菌株很快产生耐药性。Hp对大环内酯类、氯霉素有交叉耐药性，耐药性比较稳定，且持续很长时间。 Q41：哪些患者应采用抗Hp治疗？ 由于大多数感染者并无明显症状，滥用抗生素可导致耐药菌株的出现与传播，三种药物联合应用的副作用太大等，认为不宜广泛应用抗Hp治疗。我国根据欧洲共识制定了适合我国国情的抗Hp治疗的共识意见，对于下列患者极力推荐Hp根治治疗：①消化性溃疡；②早期胃癌术后；③胃MAILT淋巴瘤；④明显异常的慢性胃炎；⑤胃癌家族史（Ⅰ级亲属）；⑥个人强烈要求治疗者。 Q42：消化性溃疡治愈后会复发吗？ 消化性溃疡是一种慢性病，在临床上，即使不应用抗溃疡药物，如无并发症，患者也可以自愈，据统计自愈时间较长，在3个月以上，自愈后，隔一段时间，会再次出现溃疡和相应症状，即消化性溃疡复发。目前虽有强有力的抗消化性溃疡药物，能很快使溃疡症状消失，减少溃疡的并发症，有效愈合溃疡，但当患者停用抗消化性溃疡药物后，又会出现临床症状，内镜证实又有溃疡。因此，有效的抗溃疡药物，不能预防消化性溃疡的复发。 相关资料表明，十二指肠溃疡愈合后每年复发率高达50%~80%，30%~43%的十二指肠溃疡患者，每年出现一次复发，16%~30%的患者每年复发两次，3%~5.6%每年复发三次或三次以上，胃溃疡的复发情况大致与十二指肠溃疡相似，大约有一半至2/3的胃溃疡患者在愈合后的2年内有复发。 Q43：预防消化性溃疡复发的药物治疗有哪些方法？ ① 间歇治疗，消化性溃疡治愈后可停药观察，如又复发，再做4~6周的正规治疗。如溃疡发作有季节性规律，则在好发季节服药；②消化性溃疡出现症状时，服用全量抗溃疡药物，该法适用于无并发症的十二指肠溃疡患者；③药物维持治疗，溃疡愈合后，每日改半量药物维持治疗。维持治疗1~2年为短期维持治疗，维持治疗5~6年为长期维持治疗；④根除幽门螺旋杆菌治疗，根除幽门螺旋杆菌后，可预防消化性溃疡的复发。 Q44：消化性溃疡需要手术治疗吗？哪些患者需要手术治疗？ 单纯的良性消化性溃疡不需要外科治疗。但有下列情况时应考虑外科治疗：合并急性大出血内科治疗无效，急性溃疡穿孔，合并器质性幽门梗阻，胃溃疡癌变或癌变不能根除者，穿透性溃疡，所谓难治性溃疡。 Q45：外科手术治疗消化性溃疡常见的并发症有哪些？ 外科手术治疗消化性溃疡常见的并发症：术后胃出血；十二指肠残端破裂；胃肠吻合口破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合征和低血糖综合征；碱性反流性胃炎；吻合口溃疡；营养不良；残胃癌。 Q46：什么叫吻合口溃疡？ 消化性溃疡经胃切除术后再次发生吻合口或吻合口附近空肠黏膜上的消化性溃疡，称为吻合口溃疡。 吻合口溃疡男性多于女性，以术后2~3年最为多见。平均发病病例为消化性溃疡手术病例的1%~10%，其中95%见于十二指肠溃疡术后。十二指肠溃疡胃切除术后吻合口溃疡的发生率为3%~10%，胃溃疡胃切除术后则为2%。吻合口溃疡的发病率亦与手术方式有关。 Q47：如何治疗吻合口溃疡？ （1）非手术治疗：适用于无并发症者或禁忌手术治疗者。其治疗方法与十二指肠溃疡基本相同，但治疗措施应更严格和长期。食物中可适当增加脂肪成分，以延长残胃的排空时间，有利于充分发挥制酸剂的中和作用。药物治疗停药6个月溃疡复发率高达70%左右。内科药物治疗失败又不宜手术者，可作胃放射疗法，以减少壁细胞的酸分泌。 （2）手术治疗：应根据具体手术方式选择治疗。
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