汤钊猷（中国工程院院士）
文汇报2014-06-19第10版
可供参考的抗癌战略和战术
《孙子兵法》虽仅6000字，确乃千古不朽之作。它不仅可用于军事，可用于管理，可用于科研，也可用于治病。
笔者不久前整整看了3个月的《孙子兵法全译》(1998年齐鲁书社出版，田昌五著)，后来又看了2007年上海人民出版社出版的戚文、周铁强等著《孙子兵法十讲》，以及2010年中华书局出版的吴如嵩著《孙子兵法十五讲》，虽然还是一知半解，但深深感到原来2500年前已有抗癌战可供参考的战略和战术了。
《孙子兵法》共13篇，篇篇都闪烁着光芒，辩证思维贯穿其中。如《势篇》提出的奇正观点，“夫战者，以正合，以奇胜”。既按规则出牌，又出奇制胜，是其绝妙之处。
笔者个人的肤浅体会，孙子兵法中的某些观点确值得思考，例如：
为什么说“百战百胜，非善之善者也”：现代医学对癌症的“根治性治疗”应该属于百战百胜，为什么孙子反而说不是最好的办法？
为什么说“不战而屈人之兵，善之善者也”：意思是不用消灭肿瘤的办法，才是最好的，那么用什么办法才能做到“不战而屈人之兵”呢？
孙子又说“用兵之法，十则围之，五则攻之”，那么怎样才能达到“十则围之”的态势呢？
孙子还说“奇正相生，如环之无端”，这给抗癌战的未来又提供了可以发掘的无限前景。
《孙子兵法》的6000字，几乎每句都可能演绎出一篇可观的文章来，但限于笔者的认识，只能略论其中之要者。
笔者从事癌症临床40余年，主要研究的是消化道癌症，特别是肝癌。虽然不同的癌症其诊断与防治各有不同，但“共性”仍是主要的。为此愿意借学习《孙子兵法》之机，为抗癌战提供一点个人的思路，为癌症患者和医者提供一点参考。
诚然，笔者现已年过八十，临床和科研实践已越来越少，这里所说的观点和方法能否有助提高患者的认识、有效指导临床和科研，还需要长期观察。
就医篇
孙子启示：“兵者，国之大事”。面对癌症：对个人而言，是生死攸关的大事；对社会而言，是人口死亡的主要原因。为此癌症就医不能掉以轻心，要当作大事来抓。
一旦被诊断出癌症或怀疑得了癌，到底该怎么办？患者和家属常常有几种不同的心态：存侥幸心理，等待观望；将信将疑，无所适从；心急如焚，胡乱投医；道听途说，信单方秘方；当然也有找准医院，冷静应对的。
针对癌症就医，到底应该如何应对？且先看孙子的说法。
就医，兵者国之大事
孙子说：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”
既然战争的决策是关系到国家和军民生死存亡的大事，必须认真对待。人的一生中有不少大事，这要看从什么角度。例如古人云“修身、齐家、治国、平天下”，就是人生的大事，对一般人来说，前两者是人生大事；对有远大抱负者而言，后两者是大事。从医学角度来看，人的生、老、病、死，也都是人生的大事。而癌症是机体与癌的战争，是涉及“病”和“死”的大问题。癌症是我国当前人口数一数二的死亡原因，当然是属于大事。为此对癌症的就医，必须作为人生的大事来抓，决不能掉以轻心。
但是在笔者40余年临床实践之中，患者和家属对待这样的大事确有种种不同的心态和做法。
案例一1975年，我们在肝癌早诊早治刚取得突破的时候，曾成功为10位患小肝癌而没有症状的患者切除了肿瘤，这些患者后来有7人生存5年以上，这在当年是罕见的，世界所无的。但那年还有9位患小肝癌的患者没有开刀，没有开刀的原因大多是患者或家属不愿接受手术。他们对简单验血中甲胎蛋白的结果半信半疑，说“我没有病，能吃、能睡、能劳动，您单单验个血就说我生肝癌，我无法相信”。但一年不到，多数患者都发现肚子里摸到肿块，再来就医，但为时已晚。这些未能及时手术的患者，5年后没有一人生存。
这个事例说明，生了癌是否及时就医，及时治疗，结果大不一样。我们研究所的统计也说明，同样是手术切除肝癌，肿瘤越小，效果越好（见右表）。
那时由于只靠验血中甲胎蛋白来诊断，患者和家属半信半疑是可以理解的，而现在由于还有B超（超声显像）、CT（电子计算机X线断层显像）、MRI（磁共振显像）等影像医学检查手段可以“看”到肿瘤，符合开刀条件的小肝癌患者不愿开刀的已很少见。
案例二
笔者的一位同窗（自己也是医生），体检发现右肺上方有一个小肿块，他认为自己既不吸烟，又经常游泳，便臆断是良性病变，等到一年后肿块增大复诊，才诊断为肺癌，但因肿块包绕血管而不能手术，只好采用放射治疗。
这个事例说明，如果作为大事来对待，对于发现肺部有肿块，就必须认真排除癌症才能随访观察，不要随便下结论认为“可能是良性病变”。
案例三这还是不久前的事。一位患小肝癌患者，一听是肝癌，便慌了手脚，连忙上网查看，找到一家伽马刀医院，便去治疗。但半年后又复发，而且出现肿瘤播散，再来找我们。将原先的CT片拿出来看，是适于手术切除的直径4.5厘米的肿瘤。由于伽马刀治疗后已有播散，只能做介入治疗（经导管动脉内化疗栓塞术），结果做了3次患者便亡故。
这个事例说明，如果作为大事，就要如孙子所说，先要充分了解情况，然后仔细比较，才能做出治疗的决策。
这类例子很多，归根到底还是因为没有把它作为大事来抓。
抓“大事”的重点
生了癌，是否及时就医，是否正确诊断，抓紧治疗，关系到癌症患者的生死，关系到能否攻克癌症。为此，怀疑癌症或确实诊断得了癌症，都需要作为大事来认真对待。但作为大事，并不是说要把神经绷紧，而应该既认真对待，又冷静应对。
笔者以为，抓大事的重点是：
（1）如孙子所说要“经之以五事”：再急也要充分了解信息，作出找什么医院，找什么医生就诊的决策。
（2）如孙子所说“兵贵胜，不贵久”：癌症虽然是慢性病，但癌症的诊断和治疗需要看成是一件较急的事来办理，最好不要超过两周的时间。
笔者多年前对癌症有过三句话：“癌症早期有点办法（不少可获根治），中期可想点办法（大多能延长生存期，部分可获根治），晚期没有好办法（当然随着科技进步，一些晚期癌症也有了一些办法）”。由于不知道什么时间会由早期变为中期，什么时间会由中期变为晚期，所以一定要抓紧。
（3）如孙子所说“致人而不致于人”：掌握主动权，在相信科学的基础上，不要道听途说，要有自己的判断。同时还要建立“战略上藐视、战术上重视”的与癌症斗争的正确思想。
（4）如孙子所说，在看癌过程中，一切决策要“利合于主”：就是说要对身体有利为原则。既要抓紧，又要从容应对。不因过分急于诊治而损害身体，还得吃好睡好。毕竟癌症治疗的还需要有较好的身体背景。
诊断篇
孙子启示：“先知者，必取于人，知敌之情者也。”癌症治疗决策，首先要弄清“癌情”，关键是尽可能获得第一手资料，去伪存真，进行综合分析，但过度检查则弊多利少。
癌症患者就医后的第一步是解决诊断问题，诊断明确才能对症下药，才能作出治疗的选择和决策，这是与癌症开战的前提，也是抗癌战取胜的前提。
孙子兵法在“谋攻篇”中有句名言：“知己知彼，百战不殆”；在“地形篇”中还有一句“知天知地，胜乃可全”，说的都是弄清情况的重要性，这也是癌症诊断要做的事。有些患者、有些家属往往急于治疗，诊断没有完全弄清便希望开始治疗；医生也不例外，个别医生对癌症诊断不是那么精细入微，也同样会误事。
通常癌症诊断多集中在癌本身，如：是不是癌，是什么癌，癌有多大，癌有几个，癌是否转移到别的地方，等等。当然患者情况医生也会注意。如果读一下孙子兵法，也许我们的思路会更广、更全面些。
掌握癌情
癌症诊断首先要解决是不是癌的问题，明明是癌而诊断不是癌，或者不是癌却被诊断为癌，都要误事。
癌情是复杂多变的，所以诊断需要解决：是不是癌？是什么癌？癌症处于什么阶段？癌肿在什么部位？数量有多少、恶性程度高还是低？有没有侵犯邻近组织器官、有没有转移到远处？等等。
那么，怎样才能搞清上面这些问题呢？
孙子在“用间篇”有一段话：“故明君贤将，所以动而胜人，成功出于众者，先知也。先知者，不可取于鬼神，不可象于事，不可验于度，必取于人，知敌之情者也。”大意是，优秀的指挥官所以能取胜，是因为事先了解敌情，而了解敌情不能靠迷信，不能靠推测，只能靠知道敌情的人。核心是“必取于人”。用现代的话来说，就是掌握第一手资料。这好比优秀的指挥官不仅要看地图，还要派人去实地侦察，甚至亲自去看地形。
确定癌症后，肿瘤情况的好坏是医生首先要考虑的问题，也是患者和家属最为关注的问题。孙子说：“地者，远近、险易、广狭、死生也。”大意是，战争决策除“天时”以外，“地利”也很重要。这就是上面所说的：路之远近，地形的险易、宽窄，有没有退路等。笔者以为，没有必要硬套孙子的话语用于抗癌战，上述种种是否可以比喻为肿瘤的各种情况。这是个范围很大又很复杂的问题，在肿瘤学专著中都有各种癌症诊断标准和治疗选择的篇章，治疗选择主要是根据“瘤情（肿瘤情况）”来决策的。就是上面所说的，要知道是不是癌，是什么癌，癌有多大，有几个癌，在什么位置，是否侵犯血管，等等。按现代科学的进展，还要知道癌的“好坏（恶性程度的高低）”，主要是分子预测指标、分子分型等。
现在科学发达了，用于诊断癌症的方法越来越多，如：
（1）验血：特别是肿瘤标记物，如甲胎蛋白（AFP）有助于诊断肝癌、癌胚蛋白（CEA）有助于诊断大肠癌和胰腺癌，等等。
（2）影像医学检查：如B超、CT、核磁共振、PET等。
（3）内镜检查
（4）病理检查
笔者想告诉患者和家属的，就是上述的各种检查中，除了病理检查做出的诊断外，其他间接的诊断方法结果都不是绝对的。用医学术语说，就是可能有“假阴性”（是癌但没有检查出来）和“假阳性”（不是癌但检查结果提示是癌）的情况存在。对检查结果首先是不可不信，但也不可尽信。癌症既然是“大事”，一定要十分谨慎。
这里讲一个笔者妹妹的例子。她旅居美国。十几年前的一天，她儿子（笔者的外甥）电子邮件告知，他妈妈在美国被诊断为食管肿瘤伴两肺转移，诊断是通过PET-CT检查做出的，问笔者怎么办。发来的PET-CT图像不很清楚，但确隐隐看到两肺下方有多处浓度加深的影子。开始笔者认为美国的诊断总不会错，既然两肺都有转移，食管肿瘤只要没有明显梗阻，就不要手术吧。笔者说如果可能，最好做个食管镜检查，以确诊肿瘤的性质，也许还可用点药。过了不久笔者又被告知，活检结果是良性肿瘤。病理检查应该是癌症诊断的金标准，应该是可信的。既然原发癌属良性，那么两肺转移便是假阳性，笔者说那就继续观察吧。3年后，笔者到美国专程去看望了她，人虽瘦些，但精神尚可，至今十余年也没有太大变化。
如果那时看了诊断立刻采用化疗，后果也许不是这样了。自从PET-CT问世，笔者已遇到不少“假阳性”报告，相信一定会有患者由此而接受了不必要的“癌症治疗”而出问题。
避免过度检查
要充分了解癌情，是不是检查越多越好呢？现在的一个时病是“过度检查”，常常没有必要的也要做CT，连患者和家属也常常要求做CT，以为检查越多、越全面越好。
孙子在“行军篇”中说：“兵非多益，惟无武进，足以并力、料敌、取人而已。”说的是兵不是越多越好，只要不盲目冒进，集中力量了解敌情，任用精于思考的人即可。须知任何检查方法都是一分为二的，CT也有放射性的影响。有一位患者肝癌开刀后对笔者说，他每个月都要做一次CT检查看有没有复发，显然这是太多了。过多的CT检查常弊多利少。放射线可以治癌，也可以致癌。2010年《柳叶刀-肿瘤》的一篇文章说：“CT导致癌症风险比原先估计要高。美国据2007年增长的CT数预期未来有29000例癌症与CT有关。”因此，通常首先选择非侵入性的检查，解决不了再考虑做侵入性的；先选择无大害的（如超声显像），解决不了再选用可能有害的（如CT）。
笔者以为，任何检查都要有的放矢。过多不必要的检查，不仅是医疗费用问题，还可能使患者受到不必要的伤害，甚至耽搁患者的治疗时机。
记得多年前一位友人来向笔者咨询，他说他80多岁的父亲怀疑得了肝癌，跑了几个医院，现正在某医院住院，做了各种检查还是未能确诊。笔者问他做了哪些检查，他说验血多次，做了彩色超声、磁共振成像（MRI）、CT和肝穿刺，还是定不了，正打算做PET-CT。笔者看了他带来的各种资料和片子，肝脏确有一个不大的阴影，好像是血管瘤，但确实难以肯定。笔者说除非患者来让笔者看，笔者陪他去一起检查彩色超声，否则难下结论。于是约好门诊时间，但患者没有来，又过了一段时间，那位友人来告，患者已去世。笔者大吃一惊，细问才知道患者做PET-CT后不久便得肺炎，最后因肺炎去世。其实这位患者即使是肝癌，也是小肝癌，即使不治疗，也不会这么快去世。
笔者以为，对于老人，特别是健康状况不太好的老人，不要太让老人折腾，尤其是侵入性检查和可能有害的检查一定要慎用。
笔者因为当上院士，不时接到通知“我院最近新进一台先进设备PET-CT，可以发现癌症，我们可以为您免费检查”。对这类邀请笔者都婉谢。因为笔者已坚持每年的体检，既没有特殊不适，又不是某种癌症的“高危人群”，不必要的检查，弊多利少。
治疗篇
孙子启示：“以正合，以奇胜”不仅能使战争取胜，也是指导抗癌战的重要战略思维。但一定要记住，“正”是基础，“奇”是灵魂，二者不能偏废。对于抗癌战而言，只是按部就班办事，难有突破；但不在“正”的基础上的奇思乱想，也难取胜。
“规范”与“奇招”
——以正合、以奇胜
战争的目标是取胜，治癌的目标是治好，那么怎样才能取胜呢？患者和家属经常遇到的问题是癌症怎样选择治疗方法。医生说要开刀，但又听说有个偏方可以治好；医生说根据病情只适合药物治疗，但又听说肝移植治疗肝癌最好；这个医生说患者适合做手术，那个医生又说最好用介入治疗等等。到底是听医生的，还是听友人的？到底应该按常规办事，还是不按常规办事？患者和家属常难以决断。
我们不妨先看看孙子对这类问题是怎样说的。
孙子（《势篇》）说：“凡战者，以正合，以奇胜。”笔者体会孙子强调要打仗，首先是按规则出牌，笔者在前文说过的，如下象棋，车、马、炮各有各的走法，不然双方就无法下棋。但取胜则靠奇招，靠棋手的出奇制胜，靠对方猜想不到的走棋。
笔者以为，“正”和“奇”是相辅相成的，“正”是基础，“奇”是灵魂，没有“正”则难有“奇”招，只有“正”而没有“奇”则难以取胜。“以正合，以奇胜”，孙子寥寥数语，道出取胜之道。
最近几年我国肿瘤学界十分重视“诊疗规范”的制定。笔者以为，在遵守规范的同时，重点应该思考如何出奇制胜，尤其是对那些目前治疗效果很差的癌症或较晚期的癌症。笔者并不是主张患者都不去听医生的话，而是思考如何在规范治疗的基础上发挥医生、患者和家属的主观能动性。
笔者遇到过两位患者，都是50岁左右，病情相仿，治疗也基本一样，其中一位3年后便去世，另一位现已生存超过11年，没有癌转移复发的迹象，看来如健康常人。究其原因，后面那位患者的治疗中多了两样东西，一是合并应用了干扰素，干扰素在当年规范中是没有的，但在笔者单位经过动物实验和临床随机对照研究证实是有用的；二是患者听从了笔者的告诫，一直坚持适度游泳。
干扰素和游泳是否属于奇招呢？尤其是游泳，这有悖于“常理”。“常理”是癌症患者宜多休息，家人也需照顾备至，患者只需“饭来张口”即可。笔者并不是说游泳便可治好癌症，对于能手术切除的肿瘤，笔者绝不会叫患者去游泳而不开刀。对于那位患者，笔者只是想，游泳可以起到三方面作用：一是患者在精神上感到自己是正常人，可以参加正常的体育锻炼；二是适度运动能增进胃口，身体抵抗力自然也得到提高；三是水的刺激、肌肉运动等提高了机体免疫力。
孙子启示：“善战者，胜于易胜者也。”不仅过去和现在，甚至可预见的将来，癌症早诊早治仍然是提高疗效的最主要途径。而关键是早期发现，要重视年度体检，以及某种癌症高危险人群的定期监测，一旦确诊，就要不失时机消灭肿瘤。因为这时肿瘤容易被消灭，而患者冒的风险小。
早治和晚治有多大差别
——善战者胜于易胜者也
癌症患者中，没有症状的早期癌症患者往往将信将疑，或认为历来身体很好，应无大问题。而患了晚期癌症的患者，则患者、家属和单位都十分重视，心急如焚，托人找关系，找好的医生看病。那么癌症早点治和晚点治有多大差别呢？
笔者从事癌症临床近半个世纪，看到媒体喜欢登载的都是风险大、手术大或手术复杂的报道。据笔者个人有限的临床经验，很多超大手术治疗的远期结果大多并不理想。因为癌肿看似被完全切除（实际上是不可能的），而患者身体却遭受了不可逆的损害。
孙子（《形篇》）说“战胜而天下曰善，非善之善者也”，意思是打了大胜战大家都说好，其实并非最好的。又说“古之所谓善战者，胜于易胜者也。故善战者之胜也，无智名，无勇功，故其战胜不忒，不忒者，其所措必胜，胜已败者也”，意思是自古以来善于指挥战争的，都是战胜那些容易被战胜的敌人，所以这些将帅没有智慧的扬名，没有勇胜的战功，其取胜是显而易见的，为什么是显而易见的呢，因为其采取的措施建立在必胜的基础上，是战胜那些必败的敌人。同样，在癌症的治疗中，用比较简便的方法，冒比较小的风险，便将癌症治好，虽然没有很大名声，但却是最好的，因为患者得益多，而损失少。
癌症早治和晚治其远期效果差别很大。早期癌症采用消灭肿瘤疗法（手术切除和其他替代的局部疗法），大多能得到根治，而晚期癌症即使同样用消灭肿瘤疗法，大多只能延长生命，而难以根治。为此，一旦发现早期癌症，必须抓紧早治，因为此时正像孙子所说“五则攻之”，机体与癌的比势处于优势。而晚期癌症患者，倒不必过于焦急，应该冷静下来仔细研究用什么方案对患者有利，早几天和晚几天治疗的差别只是生存期略长或略短而已。晚期患者敌我力量对比是敌强我弱，是否要用消灭肿瘤疗法也需慎重考虑，就像孙子说的“不若则能避之”，不一定硬着头皮去开仗。
孙子启示：对于一时无法手术根治的较大肿瘤，患者首先要“藏于九地”，保存自己，不为癌所消灭。其次是“攻其无备”，采取游击战术，和癌作适度抗争，逐步改变敌强我弱的态势。
“和平共处，带瘤生存”
——善守者藏于九地之下
30年前，笔者遇到一位东北来的患者，他的上腹部隆起如同小山，肝癌巨大已不能切除，我们只开了点中药（那个中药叫“消积软坚方”），让患者回家。没想到，3年后再遇那位患者，上腹部仍可看到明显的隆起，但却是红光满面。笔者惊奇地问：“您这3年用了什么治疗？”患者回答说：“除了您开的中药，再也没有到医院看过。”笔者又问：“您是怎么过的？”他说：“我每天上山走走，平时能吃能睡。”
诚然，患者的癌瘤仍然在那里，只是情况稳定，既没缩小但也没有扩大，现代医学把这种情况称作“带瘤生存”。但和很多晚期患者不同之处是：一是癌瘤虽大，生活质量却不错，晚期患者则生活质量很差；二是癌瘤保持稳定，既不增大，也不缩小，晚期患者则癌瘤继续快速增大。这未尝不是一个可接受的结果，但怎样才能达成这样“和平共处，带瘤生存”态势呢，是不是每位患者都可能达成这样的态势。今天笔者才从2500年前的孙子兵法中悟出一点道理。
孙子《形篇》说：“不可胜者，守也；可胜者，攻也。守则不足，攻则有余。善守者，藏于九地之下，善攻者，动于九天之上，故能自保而全胜也。”意思是，要不被敌人战胜，就要防守；要战胜敌人，就要进攻。防守是因为兵力不足，进攻是因为兵力充足。而善于防守的，可以让自己深藏而不为敌人所察觉；善于进攻者又如同迅雷不及掩耳，这样才能保存自己而获全胜。笔者以为治疗癌症也雷同，如果患者身体好，肿瘤小，好比我强敌弱，可以采取手术“一刀把它切除”。早期癌症作“根治性切除”的效果都不错。如果肿瘤大，估计不能切除，好比敌强我弱，就要采取躲避敌人的办法，而且要让敌人找不到。
关于怎样做到“藏于九地之下”，各有各的招。孙子《计篇》说：“兵者，诡道也。故能而示之不能，用而示之不用，近而示之远，远而示之近。”说的是，打仗的要领是诡诈，能打装作不能打，要打装作不要打，要攻近处装作要攻远处，反之要攻远处又使敌人误为要攻近处。大家都知道“兵不厌诈”这句话，反正真真假假、虚虚实实，不停变换，就是要让敌人猜不到，找不着。我们对付癌细胞，也要这般“诡计多端”。
还有就是看来不起眼的一些措施，其实也在牵制肿瘤。例如“消积软坚方”就有温和地提高机体抵抗力和微弱的抑制肿瘤作用，如其中的莪术，是现代医学已证实有抑癌作用的榄香烯，它和现在常用的消灭肿瘤疗法（手术、放疗、化疗、肿瘤局部治疗等）不同，起效慢，作用温和，所以不被人们所关注。近年我们的实验研究发现一个含5味中药的小复方“松友饮”，可以使长了人肝癌的裸鼠肺转移减少、生存期延长。它的作用同样是温和缓慢的，其原理前面也说过：一是使肿瘤的干细胞（导致肿瘤增殖和转移的关键细胞）变得略为温和些；二是能一定程度抑制炎症，改善了癌细胞所处的“炎症微环境”，因为炎症可促进癌的增殖转移，炎症得到控制，癌细胞的转移潜能也就被削弱了。
（本版文字摘自《中国式抗癌——孙子兵法中的智慧》，汤钊猷著，上海科学技术出版社出版）
