酸碱平衡最强分析贴——课本上绝对学不到的知识

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近来，有不少人向我讨教执业或者助理的题目，问得最多的就是呼酸呼碱、代酸代碱的问题。
   

我给他们耐心的讲解，让他们毫不费力就把相关知识掌握了。而且让他们终生不会忘记。
 
简单地讲，三步法包括：

第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？

第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？

第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？

 

具体方法如下：
第一步，看PH值，正常值（代偿）为7.4±0.05，即7.35~7.45。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。如果失代偿，那么它一般就小于7.35或者大于7.45如果同时有酸中毒和碱中毒，那么PH值就可能是正常的。PH小于7.35是酸，PH大于7.45是碱，这是相对于人体而言。虽然我们平时常识PH＝7是中性，PH<7是酸，ph>7是碱，医学不能这么认为。

第二步，看PH值和PCO2改变的方向：PCO2它的正常值是40+-5,也就是35~45 mmHg.
co2是酸性的，PCO2>50 mmHg就是呼吸性酸中毒。反之，如果它越少，就是呼吸性碱中毒了。结论：PaCO2>45为呼酸[酸多] ，PaCO2<>

 

接着看方向：PH值和PCO2同向改变（PCO2增加，PH值也升高）为代谢性；PH值和PCO2异向改变为呼吸性（PCO2增加，PH值下降），说明只有co2作怪，没有代谢因素干扰。

 

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。

 

例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
   

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。

实例:例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
分析：第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。
结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。
分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。
第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。
结论：此病人为代谢性碱中毒。

如果还不能解决，就来看关于AB和SB。感觉很多人就是不太理解这两者之间的关系，所以常常弄混淆，记忆错误，其实解决一些难题最好的办法就是先弄清楚概念！
   

AB通常指血浆实际碳酸氢盐，即指“真正”（未接触空气）血浆测得的碳酸氢盐；SB指在标准条件下（37℃，PCO2 5.32kPa，Hb完全氧合）测得的血浆碳酸氢盐，也就是呼吸功能完全正常条件下的碳酸氢盐。

所以当两者数值不等的时候(AB>SB,AB，必定是受呼吸功能影响所致（呼吸性酸碱中毒）!!如果从宏观的角度考虑问题就可以这样理解：一般状态下机体都会通过代偿的方式进行调节来维持内环境的稳态。当机体的呼吸功能出现障碍的时候（CO2数值变化），肾脏就会代偿性的进行调节（肾脏对酸碱的调节能力和重要性要强于呼吸系统），尤其是近端小管对HCO3-的重吸收尤为重要。实际的HCO3-（AB数值变大）多了，说明机体需要用多余的碱来中和过多的酸（CO2），即AB>SB是呼吸性酸中毒~~

 

需要解释的是，SB是不受呼吸因素影响的，所以数值没有变化！ 反之，AB当两者数值相等的时候（AB=SB<正常值，ab=sb>正常值），必定不受呼吸功能的影响（代谢性酸碱中毒），这说明肾脏的代谢也出现了问题，所以机体才会出现过多的酸碱，数值变小是由于酸多了，既代谢性酸中毒；数值变大是由于碱多了，既代谢性碱中毒。

因此，结论来了，碳酸氢盐：HCO3-，它代表代谢性的酸中毒和代谢性的碱中毒。它跟CO2刚好相反，它是碱性的。HCO3-越多，就越碱，就碱中毒;HCO3-少了，就是碱少了，就是酸中毒了。它的正常值是22~27mmol/L.
    

代谢性的就看HCO3-。
要点如下：HCO3- >27为代碱[碱多]
HCO3- <>
AB是实际碳酸氢盐，SB是标准碳酸氢，它们的正常值都是22~27mmol/L。
AB=SB<>
AB和SB都小了，就是HCO3-少了，就是酸中毒。 [简化为HCO3-<>
AB=SB>正常值，是代谢性碱中毒。
AB和SB都多了，就是HCO3-多了，就是碱中毒。[简化为HCO3->正常值]

如果只用AB跟SB比较，就表示呼吸性酸碱中毒。[SB＝正常值的情况下，就是SB＝22~27时]，用AB跟SB比较，以SB为标准，如果AB>SB,就是AB多了，就是CO2多了，从上面的知识我们可以知道，它是酸多了，就是呼吸性酸中毒。课本说AB有呼吸性因素的影响，不妨把这里的AB看成CO2,把这里的SB看成正常值。[简化为CO2>正常值]，同理，AB提示：如果只有AB跟SB比较，就把AB看作CO2,把SB看作CO2的正常值。
   

下面，来说说BE，它其实是跟HCO3-一样，表示代谢性酸中毒或者代谢性碱中毒。BE称为剩余碱，它越多，就是碱越多，就越碱，就是代谢性碱中毒。是正值。>2.3 BE=[3、4、5、6、10.....]代碱，如果它少了，就是碱少了，就是酸中毒，是负值。<>

 

以上，可以解决所有酸碱问题。

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