微信版第20160308期湖南中医药大学方剂学教研室 尹周安（网名：一笑堂主人） 三仁汤治疗癃闭案
何某某 男 65岁 2015年3月4日首诊 株洲 主诉：小便癃闭不通5天。 病史简介：患者女儿诉其父亲出现小便解之不畅5天，小便频而胀痛，尿道有发热感，继而症状逐渐加重，尿频尿急尿不出，每次解小便之前要等待十余分钟方解出点滴，解之不畅，淋漓涩痛，伴有大便解之不畅。在株洲某医院住院治疗，考虑“前列腺肥大，急性前列腺炎”给予静脉点滴治疗三天，症状未见缓解，又与五苓散2剂，症状未见明显缓解，遂微信紧急求治。 首诊症见：神清，无明显发热，但发病前有感冒症状，目前仍全身酸楚，疲乏倦怠。尿频尿急，解之不出，等待十几分钟甚至半小时方解出点滴，淋漓涩痛，尿道口有灼热感。问之：大便如何？答曰：数日解一次，解之不畅，大便粘滞，溏稀不成形。伴有纳呆，腹部胀满。 舌偏红，苔黄白厚腻，脉不详。 病历图片资料如下： （首诊舌苔照） 辨证论治：湿热遏肺，肺失通调水道之功，继而弥漫三焦，导致小便癃闭，大便不畅。治拟清热化湿以宣肺，宣畅三焦以通便。三仁汤加减主之。 方药如下： 白蔻仁6g 杏仁10g 薏苡仁30g 滑石粉20g（包） 通草6g 竹叶10g 法半夏10g 厚朴15g 黄芩10g 车前子15g（包），3剂。 嘱清淡饮食。 （首诊处方） 二诊（3月6日）微信告知：服药后小便癃闭顿失，尿频尿急尿不尽、尿道灼热感等症状大减，大便随之通畅，腹满腹胀等症皆除。精神转佳，纳食已开。病人啧啧称赞，一再表示感谢！ 舌转淡红，苔仍然黄白厚腻，脉不详。 （二诊舌苔照） 主症随缓，但湿热缠绵，不可大意，上方去黄芩再进5剂。 白蔻仁6g 杏仁10g 薏苡仁30g 滑石粉20g（包） 通草6g 竹叶10g 法半夏10g 厚朴15g 车前子15g（包），5剂。 嘱清淡饮食。 （二诊处方） 本文由“135编辑器”提供技术支持 癃闭之证，病位在膀胱，为何采用三仁汤治疗而取效？ 答曰：癃闭之证，病在膀胱，膀胱者，州都之官，气化出焉，与三焦相连。上连心肺，中涉脾胃，下连肝肾。《内经》云：“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调入道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ,合于四时五脏阴阳 ,揆度以为常也。”人体津液代谢之完成，需要上焦肺的宣发与肃降（通调水道之功，故曰肺为水之上源），中焦脾胃的升清与及降浊，下降肾阳的蒸腾与膀胱的气化。当三焦气津之通道出现障碍，皆可导致膀胱气化失常，导致小便不利甚至癃闭之产生。 本案起病前有“外感”之候，未及时治愈，导致肺的“通调水道、下输膀胱”失常，继而导致脾胃升清降浊功能失常（疲乏，倦怠--升清失职；大便粘滞，腹胀--降浊失常）与“膀胱气化功能”失职而癃闭作矣！ 故治疗以清化湿热，宣通三焦气机为法，以三仁汤加减主之。三仁汤中的杏仁上宣降肺气以复肺的通调水道之功，白蔻仁芳香化浊以醒脾，恢复脾胃升降之序，薏苡仁淡渗利湿，引湿热下行，复膀胱气化之功，正合叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说。湿热之邪困阻中焦，最容易影响气机之运行，导致痰浊之内生而临床表现为“恶心，纳呆，腹胀”等症状，方中配伍半夏，厚朴（仲景半夏厚朴汤之意），燥湿化痰以和胃；杏仁配伍厚朴（仲景桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤等皆有此配伍）一则行气化湿，二则降气止咳平喘（故本人常用三仁汤可以用于治疗湿热咳喘而获效）。 本方竹叶，滑石，通草，杏仁等药正是吴鞠通淡渗利湿之常用组合，在《温病条辨》薏仁竹叶散、加减木防己汤、三仁汤等多首方中皆有体现。 由于三仁汤偏于治疗中上二焦之湿热，而且是湿重于热病证最宜，而本案病位在下，故加入车前子，重用滑石加强利尿利湿于下；本案患者热象偏重（口苦、小便灼热，舌红等症），故加入黄芩加强清热，取吴鞠通黄芩滑石汤之意。 诸药合用，共凑清化湿热，宣通气津之功，膀胱气化开合之功能得以恢复而获效，湿热病性缠绵，故守方再进以杜病情反复。 学生问曰1：五苓散具有利尿之功，常用于治疗小便不利之证，为何本案病人家属用五苓散无效？ 一笑堂主人答曰：五苓散的确有利尿之功，临床常用于治疗小便不利，但五苓散中有桂枝，是温阳利水，针对的是因“寒”导致的小便不利，甚至癃闭之证，该案患者为湿热导致的癃闭，小便不利，故选方上不宜用“温”法，而要用清利之法。这就再次印证了古人所讲的“有是证则用是方”，如果方证病机不符，则用之亦无效。 学生提问2：八正散具有清热利湿通淋之效果，为何该患者不选用该方治疗？ 一笑堂主人答曰：八正散治疗的是下焦火热导致的热淋之证，除了小便淋漓涩痛表现之外，还常伴有口干、烦渴喜冷饮、舌红、苔黄而干，大便干结等火热内结之症候，而本案虽有热，但湿亦重，湿热并重表现明显（肢倦乏力，纳呆，大便溏滞，舌苔黄白而腻--温病尤其重视舌诊），故不能一味清热泻火通淋，而要采用清化湿热之法；从病位上而言，八正散主治病证病位在下焦，而三仁汤乃三焦同治，上下分消，本案其实是三焦同病，非纯粹下焦病变；从气血津液理论上来分析，八正散乃纯粹清热泻火之法，配伍上比较单纯，针对的就是热淋，而三仁汤气津同治，三焦分消，配伍上更加巧妙，针对气津同病的病证更胜一筹。 《经方》杂志期待您的持续关 注及原创投稿~ jingfangzazhi@163.com |
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