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关注齐鲁伤寒学术流派传承工作室 【作者简介】于俊生，医学博士，主任中医师，山东中医药大学、青岛大学教授，博士研究生导师，硕士研究生期间师从李克绍先生，齐鲁伤寒学术流派代表性传承人。中华中医药学会内科分会理事，中华中医药学会肾病分会副主任委员，山东中医肾病专业委员会副主任委员，青岛市中医药学会副会长。荣获“青岛市专业技术拔尖人才”、“山东省名中医药专家”、“国家优秀中医临床人才”、“第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师”等称号。在肾病中西医诊治方面积累了丰富的临床经验，在省级以上各类学术刊物上共发表学术论文100余篇。先后出版了《学说探讨与临证经验》、《痰瘀相关学说与疑难病治疗》、《毒邪学说与临床》、《青岛市名老中医学术经验》、《肾脏病经方论治》等13部论著。 接上期 二、薯蓣丸 ★主审：曲夷 ★ 编辑：孙立佳 薯蓣丸出自《金匮要略》的虚劳病篇，虚劳病难治，到了这个阶段往往虚实夹杂，通过这样一个分析，我们知道薯蓣丸证的复杂性。虚劳病篇提出“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。 这个方有哪些药物组成呢？方中有薯蓣、当归、桂枝、黄芪、神曲、甘草、人参、川芎、芍药、麦冬、桔梗、茯苓、阿胶、白蔹、白术、杏仁、柴胡、干姜，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。 此方药味达21味之多，在仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸。 由于薯蓣丸证的复杂性，“虚劳诸不足，风气百疾”，因此治疗上需气血双补，滋阴助阳，脾肾同治，扶正祛邪，其方药配伍也多重交叉。 而张仲景的描述又非常的简单，说：“虚劳诸不足，风气百疾”，一个“诸”，一个“百”，太复杂了！是不是？气血阴阳都不足，而且“风气百疾”，那么多的病，他用薯蓣丸治疗。“风气百疾”这个“百”是很多的意思，用了那么多的药，我们怎么去理解？所以对这个方的研究很多。 而这个方里面有：四君子汤，人参、白术、茯苓、甘草，补气；四物汤，当归、地黄、芍药、川芎，气血双补；有理中汤，人参、白术、干姜、甘草，温补脾阳。这是按照《方剂学》的方法去分析，没问题，也可以说简单明了。但是张仲景就是按照这样的一个组方思路去组成这样一个方剂吗？ 我认为研究大方，特别是仲景的大方，应该有这样三个原则： 第一，要紧紧把握该方证的病机特点；第二，要尽可能地还原张仲景时代，从仲景书中的相关记述来分析；第三，要尽可能地从距离仲景时代最近的医籍中寻求依据。 我们做文献的要按照这样一个原则，研究《伤寒论》《金匮要略》一些经典理论也必须遵守这个原则去理解。尽可能知道张仲景的想法，按照这样一个思路去进行。 欧阳琦教授在《杂病原旨·自序》中指出：“仲景治虚劳病，立祛风、补虚、破瘀三法。”薯蓣丸证的病机特点是虚劳诸不足，兼挟风气为病，因此补虚为治疗之首务。 薯蓣丸里面这么多的药，归纳起来有这么几个方面：补虚、祛风、祛瘀、散风祛湿。围绕这样的一个法则去理解它的21味药这样的组成，对我们在临床上解决复杂的问题非常重要。 （一）组方特点 1、补虚 为什么这么说呢？薯蓣丸由21味药物组成，薯蓣用30分，在方中独重。 魏念庭在《金匮要略方论本义·卷六》：“方中以薯蓣为主，专理脾胃，上损下损，至此可以撑持。” 此外，甘草27分，大枣百枚为膏，也是方中用量较重者，这这两味药具培补中土、益气强力之功。三药用量之大，充分体现了仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。 我们现在治虚劳要把握什么呢？虽然讲心肾脾胃，但是以脾胃为主。同时张仲景在这个方子里面，他以补脾胃为主，兼顾了心肾。 我们把一个复方打开，打开后它有很多小方，我们要从复合之方层面来研究其组方意义。 我们看这个方里面有什么？甘草、桂枝、麦冬、人参、阿胶、大枣、地黄，实际上就是炙甘草汤去麻仁，干姜易生姜，生地黄易干地黄。炙甘草汤是干什么呢？“脉结代，心动悸”为炙甘草汤之主症，也是虚劳病常见症候。 在《伤寒论》中特别谈到了“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。涉及心气阴阳不足，他用炙甘草汤考虑到心的问题。 我们再来看，《金匮要略·血痹虚劳病篇》附方载：“《千金翼》炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。” 正是因为这样，孙思邈在《千金要方·卷十四·风眩第四》的“薯蓣丸方”，该方即《金匮》薯蓣丸去阿胶加鹿角胶、黄芩。主治“头目眩晕，心中烦郁，惊悸，狂癫。” 《千金方·小肠腑方》风虚惊悸第六，载方23首，其中的镇心汤、大镇心散、镇心丸等方由薯蓣丸合风引汤化裁而来。这就是虚与风的问题。 《千金方》很接近汉代张仲景生活的时代，他们领悟了张仲景里面的这种经方的精髓和治法。《千金方》里面用了很多风药，同时也用薯蓣丸比较多，我们现在不太用了，好多心脑血管病、脑病都用薯蓣丸和风引汤，这是一个方面。 我们说炙甘草汤存在于薯蓣丸里面，在虚劳篇里还有一个方子小建中汤。薯蓣丸里面有小建中汤的组成：桂枝、芍药、甘草、大枣以建中气，温中补虚，也是围绕脾胃来的。薯蓣丸中重用大枣、阿胶，可替代饴糖补虚的功用。 大家看看小建中汤是怎么讲的，《金匮要略》中提到：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 再看一个非常重要的问题，《金匮要略》提到：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”这个方剂里面，肾气丸里最重要的组成部分：干地黄、薯蓣、茯苓、桂枝，用这几味药来温补肾气。 2、补虚祛风 祛风药物首选防风，防风是风药，张仲景用的较多。《神农本草经》对防风的描述“大风、头眩、恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痛痹，烦满”。 《金匮要略》中防风用于：有治血虚内风证之防己地黄汤；治虚中挟风证之侯氏黑散；治产后中风之竹叶汤；治身羸瘦，脚肿如脱，气血两虚痹证之桂枝芍药知母汤证；薯蓣丸。《本草经疏》：“防风治风通用，升发而能散”。 这些方剂有一个特点，所治各证都属于虚中挟风之证，都用桂枝、防风，为什么？桂枝也是风药，和防风一起行于周身内外，祛风散邪，内外兼治。这是我们讲的第一个药，防风。 我们再来把薯蓣丸放在一个复方，一个大方中来讲，这个方子还有一个重要的组成部分，是什么呢？侯氏黑散。 侯氏黑散方药组成：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩三分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分，上十四味，杵为散，酒服方寸匕。” 我们看张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》说：“侯氏黑散，治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，而薯蓣丸中选择了白术、桔梗、防风、人参、当归、干姜、川芎、桂枝，为什么用这些药？ 说到侯氏黑散，古人研究比较多，看看叶天士《临证指南医案·肝风》篇谓：“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填食胃肠空隙，庶几内风可息。”我们的前辈经常用侯氏黑散作为培土宁风的主方。我们知道，肝阳可以化风，火可化风，而脾虚和风的关系也比较重要。“培土宁风”，通过健补脾胃来解决风的问题。 在研究薯蓣丸这个方子的时候，认为薯蓣丸与治疗慢性肾衰有关，慢性肾衰合并的钙磷代谢障碍又出现了甲状旁腺甲状旁腺功能亢进，出现骨疼，皮服瘙痒，疲乏无力，不愿吃饭等等，这些症状往往只是单纯的补肾，实际上讲与脾也有关系。 在这个基础上，我们去深入探讨，建立一个假说，什么假说呢？慢性肾衰合并钙磷代谢障碍与肾络瘀滞、土虚生风有关，我们建立一个这样的治则——和络泄浊法，我的博士在这方面也做了相关研究。我们应该对培土生风有一个合理的理解。 我们怎么找思路？怎么去创新？大家都知道肾主骨，不管什么病变都去补肾，那么和土有没有关系？为什么会出现瘙痒？为什么出现这样的表现？单纯的补肾并不能达到效果。按照这样一个思路来讲，从经典理论中去建立这样一个治则，进行临床观察，这就是我们做到临床、经典、科研相结合。 薯蓣丸方子里除了刚才提到的侯氏黑散外还有一个方子：续命汤，它是治疗中风最早的代表方。《古今录验》续命汤方药组成：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。这个方子出现了大、小续命汤，治疗中风都会研究续命汤。它“治中风痱，身体不能自持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”， 把它展开来讲，我们刚才有补脾的，有补肾的，有考虑补虚祛风。从祛风里面考虑到了侯氏黑散，考虑到了续命汤，这都是仲景的方子，它把这样一些方剂组合在薯蓣丸里面来解决百病。 薯蓣丸方中的“侯氏黑散”组成部分，是侯氏黑散方去菊花、牡蛎、矾石、黄芩、细辛，菊花、黄芩是清热解毒的，牡蛎软坚散结，细辛是温燥的药。方中的“续命汤”组成部分，是《古今录验》续命汤方去麻黄、石膏，去了攻邪的药。 为什么没有完全用侯氏黑散？没有完全用续命汤？ 这些说明了这样一个思想：薯蓣丸所治“风证”是在“虚劳诸不足”的情况下发生的，阴阳气血俱不足，即使合并“风邪”，也应以扶正为主，兼以祛邪，不宜过用攻祛之品，如麻黄、石膏、黄芩、菊花等。仲景之用药法度由此可见一斑。 3、养血祛风 通过薯蓣丸这个方子我们要提一点，仲景治风（尤其是后世所称的“内风”）方剂中非常重视养血行血药物的运用，薯蓣丸中当归、川芎、芍药、地黄诸药配伍，对后世“养血熄风”治法的建立以及“治风先治血，血行风自灭”治则的提出深有启迪。 4、散风祛湿 我们再看两味药：一个是白蔹，一个是大豆黄卷。 方中为什么用白蔹和大豆黄卷？白蔹是干什么的？《中药学》大多把白蔹放在“清热解毒药”里讨论。但是在《神农本草经》里面提到了“主痈肿疽疮，散结气，止痛。除热，目中赤，小儿惊痫，温疟，女子阴中肿痛。” 薯蓣丸用之其意何在？ 《千金要方·卷八·诸风》载白蔹薏苡汤，由白蔹、薏苡仁、芍药、桂心、酸枣仁、牛膝、干姜、甘草组成，治风湿拘挛不可屈伸。 张璐在《千金方衍义》中解释为“拘挛不可屈伸，首取白蔹以除风热，散结气”。 《千金要方·卷八·诸风》篇中载有白蔹散，药用白蔹、附子，为散酒服，治风痹肿，筋急展转易常处。风气之为病，取白蔹以散结气，附子以弛缓急，为散酒服，取行经脉之滞之意。 大豆黄卷大家来看它的作用。《神农本草经》载其治”湿痹筋挛膝痛，五脏不足，益气宣胃，破妇人恶血，除胃中积热，消水气胀满。” 《普济方》有黄卷散，治头风、湿痹、筋挛膝痛、胃中积热、大便结涩。仲景薯蓣丸用之，正是取其治湿痹筋挛膝痛之用。 《本经疏证》说：“仲景薯蓣丸治风气百疾，取此与柴胡、桂枝、防风、白蔹为伍”，张仲景薯蓣丸用大豆黄卷也好，用白蔹也好，主要是与柴胡、桂枝、防风这些药物相配伍来散风祛湿。 （二）临床应用 《千金要方·卷十四·风眩第四》“薯蓣丸方”，该方即《金匮》薯蓣丸去阿胶加鹿角胶、黄芩。主治“头目眩晕，心中烦郁，惊悸，狂癫。” 《太平惠民和剂局方·卷五》载有“大山芋丸”，药物组成与《金匮》薯蓣丸同，主治“诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少华，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动血，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少气，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾。” 你看看它这个，那个“百病”，多少症状啊！也提示我们有很多症状需要从临床上把握薯蓣丸。 南京中医药大学的黄煌认为薯蓣丸可用作强壮剂，主治以消瘦、神疲乏力、贫血为特征的虚损状态，患者常有消瘦、贫血貌、疲惫无力、头晕眼花、心悸气短、食欲不振、骨节酸痛、大便不成形、容易反复感冒等表现。此类体质状态多见于恶性肿瘤术后及放化疗后，也可见于其他慢性虚损性疾病如血液系统疾病、结核、慢性肝病、慢性胃肠病、慢性肾病，以及老年体虚、虚人感冒等。 我们看一些报道：梁晶晶等用加减薯蓣丸联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌30例，具有改善临床症状、提高患者生存质量以及减毒增效作用。武兴伟等从“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”的记载，从理论上分析薯蓣丸治疗艾滋病的可行性与合理性，认为薯蓣丸体现了扶正重视滋脾的主导思想，指导临床治疗肺脾气虚的艾滋病患者。 （三）拓展思考 第一，薯蓣丸治虚劳尤重视后天脾胃。薯蓣用30分，在方中独重；甘草27分，大枣百枚为膏，三药用量之大，充分体现了仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。我们治虚劳病变一定要重视后天脾胃，不要忽视。大家看薯蓣丸里面那山药是最多的，这是第一条。 第二，是薯蓣丸方对后世脾阴学说发展的影响。在这里我们要特别提到薯蓣丸对后世脾阴学说的发展影响。薯蓣丸方证，虚劳阴阳气血俱不足，风气百疾，治以薯蓣丸，仲景首重滋脾，以薯蓣、大枣为主药。周慎斋称“山药（按即薯蓣）则补脾阴。”张锡纯谓：“重用山药以滋脾之阴。” 后世的脾阴学说的发展应该说和薯蓣丸有很多联系。 为什么这么说？因为薯蓣丸里面最主要的药就是山药。山药是补脾阴的。张锡纯特别谈到了“重用山药以滋脾阴”。所以探究脾阴学说的时候往往要和薯蓣丸联系起来，我们挖掘这些大方的同时要在理论上看它的发展。 张锡纯《医学衷中参西录》滋脾之阴重用山药，其所制阴虚劳热方11首，用山药者占9方，以之为主者占5方，“虚劳咳嗽门”12案中更是无一案不用山药。谓：“山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神。” 《医学衷中参西录》将山药广泛应用于治疗阴虚劳热、喘嗽、呕吐、痢疾、泄泻、女子血枯不月等病症。山药用量大是其用药特点，如一味薯蓣饮，则重用达四两。 薯蓣丸要把握的第二点就是理虚兼顾心、肾等脏：放在复合之方层面上来认识薯蓣丸的组方意义，补虚方面，薯蓣丸包含了炙甘草汤、小建中汤和肾气丸诸方。 我们治虚劳，健脾的基础上要调理心肾。正因为这样，后来有些学者提出了从交通心肾来治虚劳。还不仅仅在于薯蓣丸，还有一个桂枝加龙骨牡蛎汤，从心肾的角度来治虚劳，这是一家之说。 第三，是在补虚的基础上治风。薯蓣丸蕴含了培土宁风、养血熄风等重要治法，这也对后世医家运用风药治疗虚损类疾病产生了深远的影响。 薯蓣丸临床应用广泛。广泛用于脏腑虚损，气血俱虚，阴阳失调，营卫失和的各种慢性虚弱疾患，每获佳效。可作为膏方的基础方剂。 薯蓣丸是补虚祛风之代表方剂，所说的“风气百疾”包括与“风”有关的多种杂病，如风眩、中风、风痹、惊悸等。 薯蓣丸的临床应用可以扩展到诸多疑难杂病，如心脑血管病、免疫性疾病等，这类疾病病机上多与虚、风、瘀密切相关，薯蓣丸集补虚、祛风、化瘀三法于一方，恰合病机，临床可随证加减，变通化裁，拓展应用。 薯蓣丸里面蕴含了两个特别重要的治法，那就是补虚祛风。这对我们解决临床方面复杂问题、解决风证是非常重要的。这对后世运用风药治疗虚损的疾病产生了深远的影响。 风气不足的问题，《中华中医药杂志》第十期有一篇文章，是我的博士孙云松发表的《于俊生教授用温风法治疗慢性肾脏病的经验》，就提到了风气不足的问题。风就像春天的风气一样，能够鼓舞阳气升发。我们能不能让风的运动来提高身体机能呀？我提出了“风气不足当用风药以鼓舞之”这样一个理论，后来他就在这个基础上提出运用温风法解决风气不足的问题。 风为六淫之一，但也有生理之风。《金匮要略》有一段话说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”说明，生长万物之“风气”则为自然之气，为正气；害万物之“风气”则为客气邪风，为邪气。 风气于大自然是生万物，我们人体需要不需要这种风气的鼓舞？气血的流动需要不需要这种风气的鼓舞？阳气的升发需要不需要这种风气的鼓舞？怎么理解，怎么去把握？ 我用了这么一段话说:”生理之风气，犹如春风之和煦，鼓舞人体之阳气生长、化生气血；还像风力发电之“风力运动”，激发机体的气机升降出入活动。若风气不足，则机体的动力不足，就会影响气血的化生和脏腑的气机升降活动，发生虚损性疾病。那就是虚损性疾病与风气不足的关系。 特别是清代的张璐在《千金方衍义·肝脏方》论及补肝汤时谈到“土膏发育，木泽敷荣”，尤赖“风力运动”，说明了风气在肝脾两脏发挥正常功能中的重要作用。若风气不足，则肝失敷荣升发，脾胃化生气血无力，导致疾病的发生。 谈风药最多的是李东垣。李东垣《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》：“甲胆风也，温也，主生化周身之血气……胆者，少阳春升之气。春气升则万物安，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼不一而起矣”。 东垣把少阳春升之气与风气联系在一起，若“风气”不足，胆气升化不利，则脾胃化谷升清及对血气化生的功能受损而发生疾病。他用升麻、柴胡升阳，没问题。但他有没有鼓舞风气啊？为什么用大量的风药啊？他用风药认为是生春生之气。生春生之气干什么？鼓舞风气。 我们换一个思路去考虑，不要单纯地理解为只是祛邪。 因此我提出一个题目来重新认识“风药”的作用机理。 风药只是单纯的祛邪？有没有补虚的作用？是不是在鼓舞风气？对于虚损性疾病我们怎么来用风药？治疗慢性肾衰的水肿用金匮肾气丸，温阳化气行水，用了水肿消不掉怎么办？ 我有一个非常重要的经验就是用“风药”。风走起来了，水就流动了。加上风药以后鼓舞着气的运动，水也就消了。在好多情况下你稍佐一味风药，加点防风，稍用一点羌活，量不大。这种风药就是发挥鼓舞作用，而不是祛邪的，水肿慢慢就去了。 研究风药要看《千金方》，要看《脾胃论》，要看《内外伤辩惑论》。 ＜未完 待续＞ |
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