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目前，高血压患者需要两种或以上降压药物联合治疗已成为共识，国内外指南均推荐2级及以上的高血压患者和高危高血压患者起始使用两药联合治疗。联合治疗可以提高降压达标率，减少药物不良反应，有助于减少靶器官损害，预防心血管事件。 来源：医学界心血管频道 高血压患者常需联合降压 降压并达标是高血压治疗的硬道理，也是高血压患者获益的根本。JNC8指南中就明确指出：血压达标并维持达标是降压治疗的主要目的。事实上，高血压是多种机制共同作用的结果单个降压药治疗往往不足以控制血压，长期治疗更是控制不佳。临床研究显示，单药治疗的降压达标率约为40~50%，即使剂量加倍，疗效也并无明显增加。而两种或两种以上降压药物联合使用，借助多种机制的协同作用，不仅可有效降压，每种降压药物的用量减少也降低了药物不良反应。 许多大型临床研究均证实，联合治疗可使降压达标率明显提高，甚至达标率翻倍。COACH研究显示，奥美沙坦+氨氯地平较两者单用大幅降低收缩压和舒张压（图1），同样也显著提高患者的达标率（图2）。进一步的亚组分析得知，无论血压分期及是否服用过降压药物，奥美沙坦+氨氯地平均显著提高患者血压的达标率（图3）。 图1 奥美沙坦+氨氯地平较两者单用大幅降低收缩压和舒张压 图2 奥美沙坦+氨氯地平显著提高患者血压达标率
而在另一项研究中，以奥美沙坦为基础的联合方案收缩压达标率高达93%。基于这些研究结果，JNC8指南建议，若治疗1个月内血压不达标，可加用药物进行联合降压治疗。 联合降压获益不少 1、联合用药多种机制有助于协同降压 高血压的产生机制复杂，包括直接机制、RAAS激活机制、容量依赖机制等。联合2种或3种不同降压机制的药物，通过合理用药、疗效叠加可以达到更佳的控制血压的目的。比如，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与钙离子拮抗剂（CCB）联合使用，同时扩张血管，起到协同降压的作用，是2013 ESH/ESC高血压指南首要推荐的方案之一。 目前降压药物联合有多种使用方案，常用的为ARB或ACEI与HCTZ、CCB联合使用。一项真实世界回顾性分析纳入了17万加拿大高血压患者，旨在比较ARB 与非ARB治疗方案的降压疗效，结果发现：以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高。 2、联合用药有助于减少降压药物的不良反应 联合用药可以相互中和药物不良反应。比如，CCB类降压药只选择性扩张动脉，静脉仍保持收缩，导致毛细血管压力负荷增大，体液进入周围组织，从而出现外周性水肿。ARB与CCB合用，可对抗CCB的负性调节作用，同时扩张动、静脉，降低过高的毛细血管压力，从而纠正CCB引起的水肿，并且可减少高血压伴早期肾脏疾病患者的尿蛋白。再比如，ARB与利尿剂合用可抵消利尿剂的副作用。利尿剂可激活RAAS系统，引起醛固酮分泌增加和血清钾下降，而ARB可抑制RAAS，减少醛固酮分泌，并有保钾的作用，因此二者联合使用可抵消副作用，避免利尿药排钾造成的低钾血症。 降压药的不良反应呈剂量相关性。加大用药剂量，会导致药物副作用随之增加，使患者不能继续耐受。若联合使用两种作用机制不同的降压药物，可以坚持小剂量用药，因此在提高降压疗效的基础上不增加不良反应，保证了用药安全性。 3、联合用药有助于增加降压药物的心血管获益 高血压患者往往伴随高心血管疾病风险，在降压治疗时应考虑心血管保护。联合用药可以增加降压药物的心血管获益，增强靶器官保护作用。如利尿剂在降压的同时会导致糖代谢异常，与ARB联用可抵消对糖代谢的不利影响。与ARB联用还有助于抗动脉粥样硬化，降低心血管事件风险。一项随机对照研究OLIVUS研究发现（图4），奥美沙坦治疗14个月可显著降低冠脉粥样斑块体积及体积百分比。此外，包括奥美沙坦在内的ARB类药物还具有降低蛋白尿的作用，兼具心肾保护功能，因此，以ARB为基础的联合用药方案是高血压患者的优化降压选择。
两种或以上降压药物联合使用，尤其是以ARB为基础的联合治疗，可以协同、累加降压作用，抵消不良反应，避免单一用药剂量过大的安全性问题，获得更多的心血管保护作用，并且在降低治疗费用，提高患者依从性方面具有优势。奥美沙坦作为具有独特双链结构的ARB，临床研究已验证其更强降压，更多保护的临床优势，能满足大部分高血压患者的降压需求。总而言之，对于适合联合降压治疗的高血压患者，应遵循医生指导，根据临床研究证据优选联合用药方案，从而有效改善高血压控制情况，并有助于心血管事件的预防。 |
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