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一、太阳病 太阳病，属表证、卫分证、上焦病。 特征：脉浮+发热、或有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，头项僵直不舒。 《伤寒杂病论?太阳篇》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。《伤寒杂病论?伤寒例》“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强”。 1.风寒外袭 特征：太阳病+恶寒、无汗、身痛、指尖-外劳宫-阳池-外尺肤发凉。脉象未必浮紧。或浮数，或浮缓。 《伤寒杂病论·太阳篇》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。” 舌淡红者，单纯风寒；脉浮滑、舌红者，外寒里热（太阳阳明合病）；脉浮弦、舌淡红者，外寒里热（太阳少阳合病）；脉浮细、舌红者，风寒阴虚（太阳少阴合病）；脉浮无根、舌淡红或淡者，风寒阳虚（太阳少阴合病）。 医案1：发热----感冒----风寒外感----麻黄汤 崔某某，男，55岁。南阳师范学院教授。2015年3月7日（正月十七日）。 主诉：“发热、周身疼痛、恶心2天”。劳累、应酬后突然发病，恶寒、发热、无汗，周身疼痛，热峰40℃，输了两天液无效，服泰诺感冒片、布洛芬片不会出汗，痛苦异常，晚九点家人电话求诊，问曰“手足冷暖？”“手心热，手背冰凉。”“苦口否？”“不苦。”“急躁否？发脾气否？”曰“否！” 辨证：告之曰“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒”，此太阳风寒，疏麻黄汤一剂，辛温解表当愈。 处方：麻黄15g 桂枝15g 杏仁15g 炙甘草10g 生姜10片、葱白7寸。1剂，水煎服。 二诊（2015年3月8日）：电话吿曰：“服药一料，酣畅汗出，热退身和，此药还服么？”再服一次，改方中麻黄、桂枝各8g，另加红枣8枚，两剂即可。 医案2：发热----感冒----风寒阴虚----柴葛大青龙 陈某某，女，3.5岁。南阳市公安局职工子女。2012年11月18日二诊。 代主诉：“发热9天，加重3天”。天气突然寒冷，发热、流涕、咳嗽，先在院外就诊5天，热不退，发热无规律，热峰38.7℃，复方锌布颗粒可退，过时再烧，遂来本院，查咽腔充血，两扁桃体Ⅱ。大，两侧可见大片脓苔，WBC18.2×109/L，中性粒细胞81%，舌瘦红少苔、脉浮细，以“急性化脓性扁桃体炎”风热阴虚证处以加味奔豚汤，并应家长要求输液治疗（青霉素+地塞米松、头孢噻肟钠），当晚热退，但次日又烧，安慰家长“继续治疗，等三天药用完看效果如何”。谁知近三天热峰更高，昼日夜间均烧，入夜尤甚，热峰40.2℃，复方锌布颗粒可退。相熟多年，家长信任，再诊，复查血常规WBC10.2×109/L，中性粒细胞45%，两扁桃体脓苔已去，咽腔红赤，热时无汗、平时无汗，唯有退热药始能发汗，流涕黄浊、咳声轻浅，两肺清晰，舌瘦红少苔、脉浮细，但患儿指尖、外劳宫至阳池、外关、三阳络处发凉。 辨证：发热虽已九天，但是两个过程，前一阶段是乳蛾所致，热退一天后进入第二个阶段。现症发热而无汗，指尖、腕背外劳宫至阳池、外关、三阳络处发凉乃风寒外袭；流涕黄浊、咽腔红赤为肺胃积热；舌瘦红少苔阴虚之象，脉之浮细当以浮紧而论，风寒阴虚之证。合之，风寒外袭、阴虚内热。治以辛温解表，清热养阴，疏柴葛大青龙。停输液、停西药。 处方：葛根30g 柴胡30g 麻黄6g 桂枝6g 石膏30g 荆芥（后下）6g 羌活6g 防风6g 黄芩6g 白芍6g 玄参10g 苍耳子6g 生姜6g 甘草3g。3剂，水煎服。嘱当日中午、晚6点、晚10点各服一次。 三诊（2012年11月22日）：服药当晚烧退，酣畅汗出，三日平稳，但咳嗽增多、咳声加深、痰黏不利，指尖手背仍凉，舌瘦红少苔、脉浮细，两肺可及少许粗湿罗音。风寒去而未尽，肺热阴虚，辛温宣肺、清热养阴，以麻杏麦冬汤收功。 [按语] 小儿外感发热，风热多而风寒少，外寒里热证也不多见，但偶有见之者。风寒、风热之鉴别于成人较易，询之自汗与否可知，无汗者风寒、燥火，有汗者风热，但小儿“无语”，望闻切诊可辨。无汗者胸背干，有汗者胸背潮。风寒者，指尖、腕背外劳宫穴至阳池穴、外关穴、三阳络穴处发凉，特别是阳池穴（又名一窝风）发凉，凉之愈甚，风寒愈重；风热者，此处不发凉，里尺肤反而发热，即《灵枢·论论疾诊尺》所说“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也”；燥热者，里尺肤干燥。此尺肤诊法点滴经验。 尺肤者，两手肘关节（尺泽穴）下至寸口处的皮肤，外侧为外尺肤，内侧为里尺肤。 外寒里热证有两个类型，一是风寒里热，二是风寒阴虚。前者，脉浮中取则滑实，后者脉浮中取则细。前者，治以大青龙加葛根汤、大黄黄连泻心汤。后者即本例之法。 柴葛大青龙，仲景大青龙与陶节庵《伤寒六书》柴葛解肌汤与仲景大青龙汤之变方。风寒犯表发热、恶寒、无汗、身痛、呕逆之证主以麻黄汤，里热者加石膏即大青龙矣，功在辛温解表、甘凉清热；葛根者解肌，柴胡疏散邪气、且量大解热，荆、防、羌、姜散太阳之邪以助麻桂，黄芩助石膏，白芍、玄参、甘草，酸甘化阴，养阴护正。诸药表里同治，辛温解表，清热养阴。只要认证准确，不必担心麻桂之虎狼之性。 2.风热外感 特征：太阳病+恶暖风、自汗、口渴或不渴，指尖-外劳宫-阳池-外尺肤无发凉。 《伤寒杂病论?太阳篇》：“若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。《温病条辨》：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病”，“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”。 脉浮数，或浮缓。 舌淡红者，单纯风热；脉浮滑、舌红者，风火里热（太阳阳明合病）；脉浮弦、舌淡红者，少阳风火（太阳少阳合病）；脉浮细、舌红者，风火阴虚（太阳少阴合病）。 医案3：发热----感冒----风热外袭---风热感冒方 赵某某，女，2岁。南阳市卧龙区塔园办事处人。2009年5月10日初诊。 代主诉：“发热3天”，受凉而病，发热较重，汗出不畅，热峰39.4℃，患儿精神萎靡，鼻塞，流涕，颜面红赤，咽部红而不肿。诊查：舌淡红，苔薄黄，脉浮数。 辨证：舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热袭表之象。热势虽高，但脉象浮数，里热不盛，仅是表邪为患；风热外袭，肺气失宣，故流涕，咽红；此属外感风热之证，邪在卫表，而发热。治法：辛凉解表，疏风热感冒方。 处方：葛根20g 桑叶6g 菊花6g 蝉衣6g 浮萍6g 荆芥（后下）6g 薄荷（后下）6g 连翘10g 淡豆豉15g 焦三仙各10g 芦根30克 甘草3g。3剂，水煎服。 二诊（2009年5月13日）：烧退，咽部红赤减轻，略微咳嗽，但两肺清晰，舌淡红，苔薄白，治宜辛凉宣肺止咳。 处方：桑叶6g 菊花6g 桔梗6g 杏仁6g 连翘6g 芦根20g 甘草3g 焦三仙10g 紫苑6g 款冬花6g。2剂，水煎服。 2剂后患儿咳嗽消失，病情治愈。 [按语]风热感冒方是我的常用方，适应症是发热、脉浮数，属于风热外袭者。是根据“辛凉平剂银翘散”加减而来，以银翘散去淡豆豉、淡竹叶、芦根、牛蒡子，加葛根、桑叶、蝉衣、浮萍、荆芥而成。热毒盛者，咽喉红肿，加二花、牛蒡子，内热炽盛，体温甚高或将会出现高热，脉见滑数有力，加生石膏30～50克，便秘者可少佐以大黄，尺脉微者，加玄参。葛根用于解肌退热，以粉葛为佳，用量宜在20～30克，体重大者或成人用量可更大；荆芥、薄荷、浮萍相伍辛凉解表，发汗退热；桑叶、蝉衣、连翘、浮萍相伍使汗出隐隐，因为“体若燔炭，汗出而散”（《素问·生气通天论》）。 医案4：发热----上呼吸道感染----风火阴虚----加味奔豚汤 谢某某，女，３岁。本院职工子女。2009年4月12日初诊。 代主诉：“发热４天”。四天前外出郊游，当晚发热，热峰40.2℃，服退热药可退，此后静点青霉素、病毒唑、头孢塞肟钠加地塞米松三天，效果不明显，仍发热，服尼美舒利汗出热退，过时又烧，伴轻咳，咽弓充血，纳呆便溏，诊查：唇红，舌红，苔薄黄，脉浮细。 辨证：汗出热退，过时又烧，热势不为汗衰，且热势甚高，病在阳明；脉浮、轻咳、舌红苔薄黄为风热犯表；脉细为阴血不足；阴液亏虚，正气不能敌邪，屡汗而病不愈; 纳呆便溏又有食积之象。此乃阴血亏虚，阳明热盛，风火外受，表里同病。治法：辛凉解表，滋养阴血，甘凉清热。予加味奔豚汤。 处方：葛根30g 白芍6g 当归6g 川芎4g 黄芩6g 半夏6g 石膏30g 沙参6g 玄参10g 荆芥（后下）6g 薄荷（后下）6g 连翘10g 浮萍6g 甘草4g 焦三仙各10g。2剂，水煎服。 二诊：药后当晚，汗出隐隐，热退身凉。唯轻咳、乏力、纳谷不馨，以生脉饮、益胃汤调理而安。 [按语]这种发热我把它称为阴虚风火证。小儿“阳常有余、阴常不足”（明·万密斋《育婴家秘》），阴血亏虚与风火共存的患儿不少，这往往与素体阴亏或者风火伤阴有关，如上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎属于阴虚风火者均可治之。阴虚风火证的证候表现以发热、咽部红肿，舌红，苔少，脉浮细为典型特征，其治疗当辛凉解表的同时予以滋阴养血，表里同治。 加味奔豚汤是我常用的方剂。方剂组成：葛根30g、白芍、当归各6g、川芎4g、黄芩、半夏各6g、石膏30g、沙参6g、玄参10g、荆芥（后下）、薄荷（后下）、桑叶、蝉衣、浮萍各6g、连翘10g、甘草4g（体重15kg的用量）。奔豚汤原是张仲景《金匮要略·奔豚病》篇中治疗肝血亏虚，肝气上冲之奔豚病的名方，由葛根、白芍、当归、川芎、黄芩、半夏、生姜、李根白皮组成。从《金匮要略》“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”得知：奔豚汤原本就可以治疗“往来寒热”，方中葛根辛凉之剂，“解肌发表出汗，开腠理”，治“伤寒壮热”（梁·陶弘景《名医别录》），能“生津止渴，清金润燥，解阳明郁火”（清·黄元御《长沙药解》）；血中之津液即为营阴，养血之剂，自能养阴，一味当归可抵四物，“入足厥阴肝经，养血滋肝”，“滋润滑泽，最能息风而养血”（清·黄元御《长沙药解》）；肝者藏血之脏，芍药最善养肝，益养阴血之品。“古人有‘治风先治血’之论，岂漫然血药足以当之，盖必择辛甘发散者而用之，风乃能解，则芎藭当归其物也”（清·邹澍《本经疏证》），故川芎是祛风先活血，血行凤自灭之用。当归、白芍、川芎养血柔肝，祛内外之风，以防肝风内动。黄芩味苦大寒，主诸热，清肺经气分之热；半夏“味辛气平”，“辛以散结，善降肺胃之逆气，清咽喉肿痛”（清·黄元御《长沙药解》），化痰止咳而降逆；生姜辛甘发散，李根白皮入肝经，功专清热泻火，平肝降逆，但药物稀缺，现已不用。诸药合用，不独平肝降逆，也能滋养阴血、清热解肌，于风火外感、阴血亏虚之症最是桴鼓相应。加石膏辛凉解肌、除三焦大热，助黄芩清解内热，加荆芥、薄荷、桑叶、蝉衣、浮萍，辛凉解表助葛根解肌透表，加连翘、甘草，以清热败毒，并重用葛根、石膏，辛凉解肌、生津止渴；加沙参与石膏成白虎加人参汤，加玄参滋养肾水，以生水之本源。全方表里同治，散中有滋，顾护正气，以防发散太过。诸药合奏辛凉解表、滋阴养血、清热解毒、柔肝降逆之功。 医案5：发热、咳嗽----感冒----燥火——桑杏汤加减 王某某，男，4个月。南阳市南召县城人。2009年9月2日初诊。 代主诉：“咳嗽，发热1天”。就诊时患儿精神可，面色潮红，口唇红干，皮肤干燥。诊查：舌红，苔少，脉浮细。 辨证：温燥犯肺。治法：轻宣温燥。方用桑杏汤加减 处方：桑叶4g 杏仁4g 栀子4g 沙参4g 麦冬4g 川贝6g 桔梗4g 火麻仁3g 甘草2g 焦三仙各10g。2剂，水煎服。 二诊（2009年9月5日）：患儿热已退，咳嗽次数明显减少，仍皮肤干燥，舌淡红，苔少，脉浮细。热势已退，燥象仍存，守前方去栀子。 处方：桑叶4g 杏仁4g 沙参4g 麦冬4g 川贝6g 桔梗4g 火麻仁3g 甘草2g 焦三仙各10g。2剂，水煎服。 再服药二剂后，愈。 [按语]《素问·阴阳应象大论》云：“肺主鼻，其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在肺为脏”。燥邪常致肺病，导致咳嗽。燥咳有温燥与凉燥之分，小儿阳常有余，所患热病居多，故以温燥多见。本病时值秋季，燥邪当令，首先犯肺而伤肺阴，肺阴不足而致肺宣发肃降功能失调，遂生咳嗽，全身皮肤干燥。外感温燥之气，伤于肺卫，故发热。辨证属温燥犯肺，治当宣燥，但肺居上焦，只宜轻宣。桑杏汤方出自吴瑭《温病条辨》一书：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”方中桑叶轻宣肺热，杏仁苦降，润肺止咳，为治咳嗽要药，二药轻宣利肺，共为君药。麦冬、沙参甘寒，养阴润肺生津；川贝清热祛痰，栀子清热解毒，助桑叶宣肺热；共为臣药；桔梗辛散苦泄，开宣肺气，宣肺止咳；火麻仁润肠通便，焦三仙消积以免生热，共为佐药。甘草用以调和药性。诸药合用，共奏疏散表热、润肺止咳之功效。二诊热象已退，当专以清燥润肺，故去栀子。此案启示凡见皮肤燥象，多思考有无燥邪，再分温燥、凉燥，虽温燥多见，不可一味辛凉或清热解毒，仔细辨证，才可使疗效突出。 医案6：发热----感冒----清肺润燥汤 王某某，男，4岁。南阳市卧龙区谢庄乡人。2009年10月6日初诊。 代主诉：“咳嗽、发热5天”。患儿入夜干咳、鼻塞，闹人，发热，热峰38.4℃，退热药可退但过时又烧，一周来大便干燥。就诊时精神尚好，面色潮红，口唇干红，皮肤干燥。诊查：咽红、肺清，舌红，苔少，脉浮细有力。 辨证：干咳、便干、唇干、皮肤干燥，“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”，燥热之病；时值秋季，脉浮细有力，燥邪犯肺而伤肺阴，肺阴不足而致宣发肃降功能失调，肺气上逆而咳嗽；肺外合皮毛，肺阴不足，皮肤失润而干燥；燥盛阴虚，“阴虚则内热”而发热。治法：辛凉润燥，养阴生津，清肺润燥汤加减。 处方：桑叶6g 杏仁6g 栀子6g 沙参6g 麦冬6g 川贝6g 桔梗4g 火麻仁12g 生石膏30 g 甘草6g 焦楂10g 炙枇杷叶10g 梨皮10g。2剂，水煎服。 二诊（2009年10月8日）：药进2剂，热退咳减，小其制调理而愈，并嘱多饮水、饮食清淡。 [按语]关于燥证，明代以前所论多是内燥，清代以后所论多是外燥，明代李梴《医学入门》才分出内燥外燥。内燥是阴虚血虚导致的以干燥为特征的一组内伤疾病，外燥即感受秋季燥热之气导致的一组外感疾病，秋燥是也，现在所说的燥多是指秋燥。 书云秋燥有凉燥温燥之分，余以为不然。《说文》谓“燥者，干也”，《易·文言传》又说“火就燥”，说明燥本身包含着阴津虚少和火热之象，岂有燥兼寒者？秋燥皆属热也，只不过热有轻重而已。秋燥=阴虚+内热+干燥，所以秋燥之病，不可用汗下之剂重伤其阴液，否则热者更热、咳者更咳、燥者更燥。 河间谓“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”（《素问玄机原病式》），说明燥证的基本特征是干燥，如咽干口燥、鼻孔干燥、皮肤干燥、干咳少痰、唇干、便干、心烦热燥、舌苔干燥，脉象浮细有力，或见发热，或伴咳嗽，或见咳血、衄血等等。秋燥的治法《内经》提出了总纲：“燥者润之”、“燥者濡之”，具体治法叶天士说“当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈”，汪瑟庵说“燥证路径无多，故方法甚简”，但秋燥惟喜柔润，最忌苦燥、最忌发散是不可违背的原则。 清肺润燥汤，取桑杏汤、清燥救肺汤合汇而成。组成为：桑叶6g、杏仁6g、栀子6g、石膏20～30g、沙参6g、麦冬6g、玄参10g、火麻仁10～30g、川贝6g、炙枇杷叶6～10g、阿胶（烊化）6g、梨皮10g、甘草6g（体重15kg用量）。通治秋燥各期，热轻者去石膏，病浅者去阿胶，便干不甚火麻仁10g左右即可，但不可不用，取其润燥尔。 本例发热为主诉，但以治燥之法而愈，并无柴葛之“退热剂”，故而中医治病全在辨证。
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