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史欣德教授讲授大小青龙汤
相铸笑：各位亲爱的同仁们，大家晚上好！下面呢由我们亲爱的史欣德老师说一说大、小青龙汤的临床的运用。大家热烈欢迎！ 史欣德：各位晚上好，小相不用那么隆重，我只是谈谈我自己个人的一点理解啊，大家临床可以试试，用的对或者不对，大家多批评，我们一起讨论，一起把这个方子用好就行了！ 我先说一下小青龙汤的运用体会。 因为我是科班出生的，以前对小青龙汤印象最深的就是“寒饮”两个字，认为用小青龙汤一定要见到咳吐大量清稀泡沫样痰的情况下才能用。而实际在临床上，特别是在我们门诊上，真的很少遇到咳吐大量清稀泡沫样痰的咳嗽病人。所以就觉得很奇怪，难道很多的咳嗽都不是小青龙汤适应证吗？ 我以前是经常咳嗽的，有一天突然又咳嗽了，那天咳的相当厉害，到了晚上咳到连觉都睡不了，当时咳嗽没有痰，口有点干，咳的是相当剧烈！当时仔细想想，我一到傍晚的时候，太阳一落山，身上就有点寒斯斯的感觉，体温当时并不高，口干也不想喝水。当时想到既然有寒冷的症状，就不管三七二十一，给自己熬了一剂小青龙汤，哪想到喝下去后，不但没有口更干，反而口中生津，咳嗽的症状很快就控制了，一夜安睡，第二天也没有再咳。从此以后就明白了，哦，原来小青龙汤并非要看见大量清稀泡沫样痰的时候才能用啊。 一般只要发现这个咳嗽是寒性的，有可能就是一个小青龙汤证。所以后来在门诊上，我遇到这样的咳嗽病人，不管咳嗽时间有多长，甚至一个月、两个月、三个月，通常就会问他下面几个问题：第一个呢，每次咳嗽的时候，是不是只要喝热水，或者洗热水澡以后症状就能缓解;第二个呢，咳嗽是不是太阳一落山，温度一下降，咳嗽就会加重，到晚上九、十点以后症状会越来越重？如果是这样的话，再一看舌头，没有任何热象，大小便也没有发现任何的热象的情况下，那么我也会直接给他用小青龙汤，完全对证的话，通常1、2剂就好了。 印象很深的一个病人，就是我刚调到北京来的时候，当时门诊病人也比较少，看得很定心，来了一个30多岁的女的，咳嗽了一两个月了，始终不缓解。她告诉我一个最关键的指征，说只要一喝热水，症状就会缓解一点，洗热水澡症状也会缓解，说明是寒性的咳嗽，舌头也没有热象，所以就直接给她用了小青龙汤，服了三剂就好了。直到现在她还是一有病就会来找我看。后来门诊碰到很多这样的病人也都是这样用的。 十多年以前，我用小青龙，剂量都非常小，因为细辛不敢用大量，都是3克，这个方子，原方基本上都是等量的，所以我用的剂量就很少，一般就是各3克，效果也一样非常的好。后来我发现，药材的质量、有效成分含量好像在下降，所以会用到各5克，细辛也还是只用3克。病重一点，寒饮之象很明显时会用至各10克，细辛还是用3克，偶然会用到5克，效果也挺好的。麻黄一般我用生品，也只用5、6克。 这是小青龙汤成人用法。那么碰到小孩子怎么办呢？ 对小孩的话，我的体会是：小孩子脸色比较暗一点。如果怀疑是小青龙汤证，就会问负责孩子生活起居的家长，这个孩子这几天早晨起来眼睛是不是比平时小了？很多家长就会说：对的，这几天早晨起来，眼睛变小了。眼睛变小其实就是眼泡轻微肿的一个反应，是有停饮的表现，用麻黄的指征。另外就是让小孩伸舌头，一伸出来舌头如果是水淋淋的，恨不得往下滴水的，遇到这种情况，我也就直接用小青龙了。 另外，不管成人还是小孩，要用小青龙的时候有一个症状我是一定要去问的，就是大便的情况，如果是纯纯的小青龙汤证，那么大便应该是偏溏的，因为方子里面有干姜、五味子，这两个药都有涩肠的作用。我是这样问病人的：咳嗽以后，大便是变干了还是变稀了，如果比平时干了，这个时候我会犹豫，如果病人说咳嗽以后大便比平时稀了，再结合上面我说的那些症状，直接就上小青龙汤了，一般基本上准确的。 大家再看看小青龙汤原文里面的“或然症”，就有一个“或利”，还有“或渴”、“或噎”、“或喘”、“或小便不利”就更加明白了。 那个“噎”说明什么呢？说明在食道有问题的情况下，这个病人也可能会用到小青龙。还有在妇人杂病篇里，也提到“妇人吐涎沫，心下痞”，也可以用小青龙。说明食道部位因为受寒引起水肿、痉挛，那么也可以用小青龙。 所以这个方子，除了咳嗽以外，拉肚子、喘，还有小便不利，这些情况都有可能会用到，不一定就单单治疗咳嗽，这是我对小青龙汤的理解。
接下来我再说说对大青龙汤治疗发热的体会。 我用大青龙汤治疗过好几例发热病人了，原文说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。” 就是“烦躁”两个字不太好把握，这个“烦躁”呢，我是从儿子身上体会出来的。 儿子五岁的时候，一年夏天因为加班，孩子没有管，就跟着我去上班。办公室里面开着很大的空调，夏天又吃了很多的冷饮。小孩子在房间呆不住啊，就和同事的孩子一起到楼下去玩，中午在大太阳底下踢球，出了满头大汗，然后跑回房间，趁我们一不留意，他们就跑到空调下面，背对着空调直吹。结果两个孩子，一个是我家儿子，另一个是我同事的儿子，两个人差不多大小，同时发高烧。 看他的舌头都是通红通红的，所以觉得应该从热症的角度去考虑，银翘散、小柴胡加石膏汤等用了好几个寒性方子，一点不灵，结果到一个礼拜的时候体温仍然不退，天天39度、40度，并发现他心律不规则了，有点担心了，就跟儿子说：看来中医不灵了，要去找西医了。然后就去了西医院，查了血象、心电图都没有问题，开了一瓶西药就回家了，结果服了两天后也不管用。那天晚上我躺在床上怎么也睡不着，反复想儿子的问题，我发现：儿子平时喜欢肉食，火力壮，比较贪凉，洗澡水用的比我们的冷，而这几天会说：洗澡水怎么这么冷？这不就是恶寒吗？孩子小，直接问问不出怕冷不怕冷。另外发现：他平时喜欢喝饮料，我们一般会控制他喝的量，这几天看他生病，也没好好吃东西，觉得可怜，于是就老主动递饮料给他喝，结果他说了一句：你们不要再说话了好不好！哦，我突然想明白了，这不就是“烦躁”吗！是大青龙汤证啊！ 半夜想明白以后，马上爬起来，配了一剂类大青龙汤（因为家里没有石膏了，就用了10克黄芩代替了，其他药的剂量是：生麻黄5克，桂枝5克，杏仁10克，炙甘草5克，生姜5片，红枣4枚），给他熬好，喝下去。这几天因为高热，孩子晚上睡觉时根本无法安睡，大概平均一刻钟或者半个小时他就要醒一下，然后哼哼唧唧很不舒服的样子。结果喝药后就没有再反复醒，一觉睡到天亮。看他睡得很安稳、没有老醒，我就知道药用对了，早晨一看，体温36度多，热退了。赶紧给我的同事打电话，让她也马上改用大青龙，结果也是一剂热退。从此以后就明白，大青龙汤应该怎样用了。 虽然知道大青龙汤的病机是外有寒、里有火。但方中有麻黄、桂枝那么多的温热药，当舌头通红、又是大夏天就想不到这个方，即使想到也不大敢用。 其实我用大青龙汤的时候是有些变化的，寒药与热药的比例是会根据病人的具体情况调整的。也就是麻黄、桂枝是热性的，石膏是凉性的，按照原文的话，麻黄的量是很大的，实际我没有用那么大的量，生麻黄我一般也就用5克，桂枝一般用5克或者10克。石膏也就用30克。 后来又碰到很多发热病人，如我的一个同事，他家儿子是个中学生，经常发热，每次发高烧都要去医院挂水，通常一个多礼拜才能好。后来他听朋友说，史老师开方还行，正好这次儿子又发烧了，39度多，他来找我，我说可以试试啊！当时门诊也快下班了，怕拿不了药，孩子又在家里来不了，结果就打电话问诊，让孩子他妈妈去看看这个孩子是盖着被子还是不盖被子，结果说是盖着被子的，提示他是怕冷的；然后我说再看看出没出汗，结果说不出汗；再让他妈妈看看舌头红不红，结果一看舌头是挺红的。于是开了一剂大青龙汤（备注：按上述变通后的剂量），同事把药拿回家后，孩子他妈一看药这么少，就说了一句：行不行啊？同事说先试试吧。结果当天晚上服一剂，第二天一早体温就退清了。 还有一例是南京老朋友的孙女，小孩大概七、八岁，也是因高烧住院治疗一周不退，很着急，就一个电话打给我，问我怎么办？我问孩子怕冷不怕冷，她说怕冷；问问脖子、背、腰痛不痛，说是痛的；有汗吗？没汗。我说你看看她的舌头红不红，她说红的很。我说明白了，就开了一剂大青龙汤，也是按照我刚才讲的剂量比例。结果一副药喝下去，体温就退掉了！ 后来朋友电话告诉我，她拿了我开的方子去问管床医生，说史老师没有看到病人，一副药就把体温退下来了，住在你们医院这么长时间，用了这么多药体温都不退！为什么？结果那位医生要过方子看了一眼后说：“这个方子，连我们主任都不敢用。” 我当时就觉得很有意思，哦，原来很多人跟我以前的想法一样，大青龙汤在大家的印象中还是比较猛的，是比较危险的方子。 其实如果判断准确的话，效果还是非常非常的好，也没有那么可怕，特别是我把麻黄和桂枝的剂量全都缩小了，好像危险度差一点，安全性要高一点。 但也碰到过这种情况，大青龙汤用下去以后，体温退了，不要再继续用了，如果继续服的话，真的会大汗不止。原文是这样说的“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”后来儿子基本上一发烧多数情况全是用大青龙有效。结果有一次，喝了大青龙汤以后，汗出了，烧也退掉了，想想既然药也熬好了，那就再喝一碗吧，结果喝完以后，汗出不止。因为感觉也不是太厉害，也没有用桂枝加附子汤，就让他多喝水，再喝了点人参汤，让他补一下气，也就过来了！ 再谈一下大青龙汤和小青龙汤的区别，有一条原文是这样说的，在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇里面：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主治，小青龙汤也主治。”那么大家就会认为大青龙汤和小青龙汤，在溢饮病中，是完全一样用的。其实是有区别的，我的体会区别主要是在大便问题上，我觉得这个是挺重要的一点。大小青龙汤里用的跟咳嗽相关的药不一样，小青龙汤里面用的是干姜、五味子，大青龙汤里面是用的杏仁。干姜、五味子能涩肠止泻，所以呢，碰到大便稀溏的，我一般就选小青龙；如果病人说大便很干的话，我会考虑用大青龙，因为大青龙汤里用的是杏仁，杏仁是有润肠通便作用的。 关于“居士”第一次发的那个五岁小孩咳嗽的病例，后来用的是射甘麻黄汤好的，加了杏仁在里面，杏仁配麻黄有麻杏石甘汤啊，还有刚才讲的大青龙汤啊，等等。其实基本上是类似的一些方子，调好寒温比例很重要，大青龙汤是麻黄汤的底子，然后再加点石膏、姜、枣，是这样的一个配方。麻杏石甘汤其实就是把桂枝拿掉了，姜、枣也去掉了，病人热的问题严重一点，寒的问题少一点，所以用来治疗偏热性的“汗出而喘”，麻黄主要取它的止咳平喘作用。如果表闭的问题一直没去掉的话，当然是麻黄、桂枝一起上。 关键是，我们临床用经方的话，还是要根据病人的情况来调节好寒和热的比例，这个非常重要，把握好每味药的药性，这个也是很重要的。
另外再谈谈我自己临床的一些小体会，大家可以在临床上试试，对或者不对，还要经过各位同仁的临床实践验证。 大青龙汤的“烦”，有时比较难以把握的。“居士”提到的那个咳喘的小孩，他说小孩子没有平时乖了，一点小事容易发脾气，以我看，实际上就是一个“烦燥”的征象。大人的“烦躁”主要看表情，另外就是通过问诊了。“烦躁”是用大青龙汤的一个关键症，不一定有口渴的问题，病人可以不想喝水，所以大青龙汤用的时候，并非一定要看到口渴。 老邓好，你是经方高手，学的比我们好，研究的透，我讲的里面肯定有好多问题，多多指正啊，也希望把你的用方经验教教我们大家！ “居士“刚才问关于舌红的问题，我补充说说，当时我儿子得大青龙汤证的时候，舌头是通红通红的，而且全是裂纹，如果平时不认识的人，一看舌那么多裂纹、色那么红，真的会吓的以为是阴伤了，但我知道，他从小就这样裂，是先天的，所以也就没有被误导，照样用麻、桂。 另外，我在临床还发现一个很有意思的现象，这不是一例、两例了，就是桂枝汤证的人，有时会碰到舌尖特别红的人。 十多年前的一个冬天，好朋友的70多岁的婆婆，腿疼到什么程度呢，一个人上不了楼，两个人架上来看病的，当时我一看舌尖那么红，舌苔还有点腻，吓得没敢用桂枝汤，以为是气郁化火一类的问题，就用了一点柴胡剂呀什么的，用了五天，根本都没一点效果。 因为没效，所以朋友带老太太又去找一个私人开业的医生看，当时花了一千多块钱，又是注射、又是服药，结果很快就好了。我那朋友还跟我开玩笑说，你一点不会赚钱，人家看一次就是一千多块钱啊。结果没过两天，老太太又疼得厉害了，我说再让我试一次吧！仔细问诊后发现：老太太出汗特别多，特别是晚上盗汗；另外呢，怕风冷，症状晚上加重。也不管舌尖红不红了，开了桂枝加龙骨牡蛎汤，因为舌苔后部腻，加了四妙，就这样给她治的。没想到，服完三剂后症状大减，腿痛明显好转，出汗也明显变少了。复诊时去老太太家看的，一看居住环境，就更加明白了，南京那年冬天阴雨连绵，他们家的房子又一年四季见不到阳光，老年人阳气不旺，又被湿邪侵犯，所以腿痛不愈啊。看她已不出汗，就去了龙、牡，结果3剂后老太太说：这个方子不如前面有白色药末（牡蛎）的方子好，马上又加入龙牡，配了3剂。结果用药不到十天就可以自己轻松逛超市去了。 后来读《古方新用》一书（这本书真的很好，值得大家看看。作者是甘肃的名医权依经，这位老先生的看病风格就是按经络来的，跟他名字一致，很有意思！），发现他书里记载的一个纯用桂枝汤原方的案例舌尖也是红的。说明我们有的时候真的要放开一些个别的舌象、脉象，从全身情况分析问题，这个挺重要的。 至于黄苔的问题，我是这样看的，如果黄苔很干，整个舌头是坚老的，这个就从热的角度去考虑！如果这个黄苔浮在面上，又是腻腻的、润润的，可能不是一个真正的热证。还是要全身去看，不要一直纠结在一个舌或者一个脉上。症状与舌脉都会有假象，症状有假，舌也有假，脉也有假，所以我们还是综合分析才行！ 关于大青龙汤，我又想起来一个例子，儿子大概六、七岁时，一年夏天，得了水痘，满身满脸的疱疹，大的都有绿豆大，高烧39度、40度下不来。我那时候一点经验没有，就带他去省中医儿科看，大夫给他开了柴葛解肌汤，结果吃下去一点没有用。后来我想，看他的痘疹都是晶莹剔透的，脸色也不太红，舌头是通红的，但不出汗，虽然教科书上说夏天不用麻黄，但是我一看情况不行，快一周了热退不下来，管他三七二十一，还是上了一剂大青龙。结果一剂热就退清了，水痘也很快就下去了。 啊呀，我说中医看病，还是要看具体情况来具体分析，绝对不能有定势思维，不能让那些条条框框把我们的脑袋禁锢住。 |
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