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选择RA最表浅、搏动最强、走形直的部位。 建议分两步给予局麻药物。 进针方向与皮肤呈30~60度角，与血管走行一致。 避免反复尝试穿刺。 1.反复穿刺不成功 可能原因： 未刺中RA。 注射麻药过多致局部皮肤涨起，造成RA搏动减弱，穿刺成功率降低。 穿刺部位的RA走行迂曲。 RA痉挛导致无回血或回血缓慢。 对策： 穿刺皮丘应小于1 cm，向RA下方注射麻药，穿刺成功后补充注射麻药。 局麻时，混合硝酸甘油和利多卡因使用。 依次上移穿刺点1~2 cm，新穿刺点先不注射麻药，穿刺成功后补充少量麻药。 更换穿刺点至RA走行较直部位后，再行穿刺。 未刺中RA，如何解决？—RA搏动良好，但穿刺不进去 多见于老年体瘦患者。 RA搏动良好，但是周围软组织较少，缺乏固定。 发生粥样硬化的RA会滚动，穿刺针总滑向侧边。 对策： 中、食指将RA推挤向肌腱，进行固定。 穿刺针斜侧穿刺。 进针速度要快。 2.穿刺针刺入RA，但是穿刺针尾部血流不畅 多见于穿刺针斜面未全部进入血管。需轻缓进针、退针，微调针尖角度方向。 RA痉挛：导丝可顺畅进入RA。 穿刺针进入RA分支。如果调整穿刺针位置后，仍无法顺利前送导丝，常提示此种可能。或者，因穿刺点过于靠近腕部造成。常需向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与RA走形一致。 3.穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 导丝进入RA分支。 RA严重迂曲。需在透视下观察血管走形；实施外压迫，令血管伸直；考虑PTCA导丝。 导丝顶在RA壁上。需稍后退，旋转穿刺针，调整方向；改变穿刺针的进针深度后，再次送入导丝。 穿刺针移出血管。需重新穿刺。 RA畸形，如残余RA、RA发育细小等。 常见并发症包括RA痉挛、出血与血肿。其他并发症还包括RA闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤、前臂筋膜室综合征、张力性水泡、脑血管栓塞、纵隔血肿、手功能障碍。 1. RA痉挛 最常见的并发症，发生率约为5%~10%。 在女性、糖尿病及吸烟患者中，较为多见。 穿刺时麻醉不充分，反复穿刺，动作粗暴。 导管硬度大，使用非亲水涂层的导管或导丝，动脉鞘较短。 预防措施： 一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物。 合适的器械 动脉鞘管：长、管径小、表面亲水。 导丝：超滑、头端塑形。 导管：5F或4F导管，减少导管交换。 术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下送入导管。 治疗措施： 充分镇静止痛。 给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等。 改用对侧RA或股动脉。 RA鞘管难以拔除者，可在局麻充分的条件下拔除。 2. 前臂血肿 反复穿刺导致RA损伤。 导丝或导管进入RA细小分支，或穿破动脉。 术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下。 操纵导丝、导管动作粗暴，导致RA损伤甚至撕裂。 先天性RA细小，发育不良。 预防措施： 选择亲水涂层导丝。 保证导丝先行，动作轻柔。 遇到阻力应立即停止前送，必要时进行血管造影。 术后正确压迫止血，密切观察。 治疗措施： 停用抗凝药。 局部加压包扎：绷带、血压计袖带。注意皮肤温度、张力及患者的疼痛感。 直接压迫出血点。 冰袋冷敷。 避免出现前壁骨筋膜室综合征。 3. 前壁骨筋膜室综合征 经RA和经尺动脉穿刺的一种严重并发症。 前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重。 手指屈曲状态、肌力减弱。 表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛。 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 缺血性肌痉挛。 治疗措施： 制动、压迫止血。 停用抗凝药。 甘露醇脱水，50%硫酸镁持续冷敷。 筋膜间室切开减张术。 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症。 最后，讲者对本次的讲座内容进行了简要总结，要点如下：经RA途径穿刺的学习过程相对较长。与经股动脉途径相比，经RA途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于RA特有的解剖特点，有些并发症也是特有的。穿刺前充分评估RA，术者经验非常重要。术后密切观察，出现并发症应尽早处理。 |
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