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肺炎支原体感染系列——肺炎支原体感染的诊断和治疗 2016.03.25 17:30阅读12460 会背指南的不一定是好科普，会做科普的也不一定是好医生，努力做好科普，努力做好医生。 接着昨天的话题，今天继续聊聊“肺炎支原体感染”的诊断和治疗。 家长致谢后，我提醒她去三甲儿科医院的门诊复诊一下，肺炎支原体感染是不能仅靠临床症状体征和常规检查（如血常规和胸片）来确诊的，还需要进行病原学检查。 年初九一早，这位热情家长又给我发信息了。 家长：余医生，真是太感谢你了！昨天听您的话，我去儿科医院复诊了，按照您提醒的，接诊的医生也让我做了流感病原体的检测，检测结果甲流和乙流都是阴性的，拍了一个胸片，胸片结果“双肺纹理增粗”，复查了血常规，与第一次的结果相似并没什么异常，另外，血清抗体检测做了，但是报告还需要等几天。医生的诊断是“肺炎支原体感染”和“支气管炎”，她说需要使用抗生素阿奇霉素治疗，因为之前听您提过，所以我毫不犹豫就答应了。但医生建议阿奇霉素静脉输液，我拒绝了，因为经常学习科普文章，我觉得孩子的一般情况还不错，就选择了阿奇霉素口服。医生还开了其他不少药物，有抗病毒药物，有中成药，还有头孢地尼，您不是说青霉素类和头孢类的抗生素不敏感吗，是否需要吃头孢呢？昨天回家口服阿奇霉素以后，一整个白天的体温都很稳定，直到夜间体温才稍许有点升高。 （家长晒出检查结果和药物） 我：如果阿奇霉素口服能够控制症状，可以先单用阿奇，等去拿血清抗体检测报告时再去医生那里复诊一下。（一贯原则，没有重大问题，不评论同行的治疗和用药。在我进入临床工作的第一天，主任提醒过一句话，“尽力去弥补他人的过失，保护同行”，至今记忆犹新） 继续就以上案例来聊聊“肺炎支原体感染”的诊断和治疗。 肺炎支原体感染的诊断依据是：临床症状体征+实验室检查（一般实验室检查+病原学检查+影像学检查） 先来说说肺炎支原体感染的临床症状体征。一句话概括就是不具有特异性。 肺炎支原体感染的临床表现多种多样。因为，肺炎支原体感染，既可以发生在呼吸系统，也可以发生在皮肤黏膜、消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统、骨关节系统、泌尿系统等其他组织器官（常常一些免疫相关疾病，或者病因不明确时，也需要考虑肺炎支原体感染的存在）。而且，肺炎支原体感染后，症状严重程度各不相同，临床过程也差异较大，有些虽有感染却无症状，有些感染后可以自我缓解，而有些则危及生命或留下严重后遗症。 肺炎支原体感染呼吸系统时，引起上呼吸道感染，部分可以发展为支气管炎或者肺炎，也可以诱发哮喘。肺炎支原体感染上呼吸道时，临床表现有咳嗽、咽红、流涕、喷嚏等。持续高热和咳嗽的患儿，需要考虑肺炎支原体肺炎的可能。肺炎支原体肺炎的病程早期，可以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，常会影响患儿的活动和睡眠。重症肺炎支原体肺炎患儿100%可以出现发热，且大部分是高热。 注：难治性肺炎支原体肺炎主要是指疾病本身对于常规治疗的疗效反应低下；重症肺炎支原体肺炎主要是指疾病本身的严重程度。 肺炎支原体肺炎早期的肺部体征常常不明显，听诊常常一无所获，急性期或者有呼吸音减低，局部捻发音，喘鸣音等等。肺部体征与临床症状及影像学表现不一致，也是肺炎支原体肺炎的特征（临床上有的大小孩发热1周就诊，没有伴随其他症状，肺部听诊没有听到什么异常，影像学检查却是双肺弥漫性大片状阴影）。 接着来看看肺炎支原体感染的实验室检查。实验室检查通常也叫辅助检查，辅助检查，顾名思义，所有这些检查的结果都是给医生的诊疗作为辅助参考之用，单一检查结果并不能决定诊断用药。 一般实验室检查。 大家常常太过关注细菌和病毒了，认为外周血白细胞计数和中性粒细胞比率升高，考虑细菌感染才会使用抗生素，可是肺炎支原体就是那么不按你认为的常理出牌（如果一张血常规就能诊断疾病指导用药，那么还要医生做什么）。 肺炎支原体感染时，血常规中的外周血白细胞计数和中性粒细胞比率，以及C反应蛋白、血清降钙素原、红细胞沉降率等变化均无特异性。也有研究发现，C反应蛋白对早期识别难治性肺炎支原体肺炎有指导价值，当C反应蛋白明显增高>40mg/L预示患者对单用大环内酯类抗生素治疗效果不佳。 简单说，肺炎支原体感染的早期，血常规通常没有什么变化（与病毒感染无法区别），难治性肺炎支原体肺炎的后期，血常规的外周血白细胞计数和中性粒细胞比率会有所升高。 影像学检查。 肺炎支原体肺炎“雷声小，雨点大”，不声不响就重创了肺部——影像学改变和临床表现并不吻合，早期，当肺部体征还不明显时，影像学改变已经较为明显。而且，影像学改变通常需要8周以上时间来完全恢复，甚至有些需要一年才能完全吸收恢复。一直认为它是老实巴交的自限性疾病，可它一旦发起飙来，其攻城掠地的速度和破坏性确实不容小觑啊。 肺炎支原体肺炎的影像学改变呈现多样性，胸片可以表现为节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大等等。肺炎支原体肺炎的影像学改变在不同年龄阶段还算是有一定的特点，婴幼儿表现为双侧间质性肺炎为主，学龄前和学龄儿表现为一侧节段性或大叶性肺炎为主。暴发性肺炎支原体肺炎胸片常表现为弥漫性间质性病变。重症肺炎支原体肺炎可累及一叶或多叶的肺实变，还伴有肺不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等。 病原学检查。肺炎支原体感染的确诊依赖于病原学检查。 肺炎支原体的培养是诊断的金标准，但是培养复杂而且周期长，缺乏早期诊断的价值，所以目前临床上主要还是用血清特异性抗体检测。 血清特异性抗体检测的结果会受到病程的影响。MP-IgM大约需要感染一周后才能被检测到，所以早期感染时血清学检测还没什么意义。单次MP-IgM抗体滴度≥1:160对肺炎支原体近期感染或者急性感染有诊断价值，急性期和恢复期MP-IgM或MP-IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低，同样可以确诊肺炎支原体感染。（比如，有临床症状的患儿，第一次MP-IgM抗体滴度≥1:40阳性，第二次MP-IgM抗体滴度≥1:160阳性，可提示肺炎支原体感染急性期） 婴幼儿因为免疫功能尚未发育完善，产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或者抗体滴度低（同样道理，有些孩子免疫接种后，复查抗体仍然阴性颇为常见，与孩子发育中的免疫功能有关，而与疫苗的质量并不直接相关）。 可是，血清特异性抗体检测目前还是不能做到速测速得，在得到最有力证据之前，我们也不能任由肺炎支原体继续攻城掠地胡作非为，所以，医生通常会考虑经验性用药。 医生在经验性用药之前，还会与流感和腺病毒感染等做鉴别。以一个发热5-7天的孩子为例，流感会有流感病人的密切接触史，若是严重的流感全身症状较重；腺病毒感染的中毒症状较为严重，无论发热时或是退热后孩子的精神差饮食差；肺炎支原体感染的中毒症状则较为轻微，发热时精神较差，退热后精神尚好。同时，我们还可以通过实验室检查快速排除这些感染的可能。 希望大家了解这些以后，在没有得到最有力证据病原学检查之前，也请先不要拒绝医生的经验性用药。 再来说说大家关注的肺炎支原体感染的治疗。肺炎支原体感染的治疗其实主要包括病原治疗、免疫相关治疗以及对症治疗，在此我们主要介绍病原治疗。 在之前的文字中，我们介绍了肺炎支原体是没有细胞壁的，所以，理论上说，作用于细胞壁上的β内酰胺类抗菌药物（如青霉素类和头孢类）对肺炎支原体是无可奈何的。 在之前的介绍中，我们也说过肺炎支原体虽然毒力较低但是免疫炎性反应毫不逊色于细菌和病毒，恰好研究发现14或15元环的大环内酯类还具有免疫调节作用，因此，目前国内外的指南中，抗肺炎支原体感染均推荐大环内酯类抗生素，尤其是以阿奇霉素作为一线用药。 回答上述家长的问题，关于三代头孢是否需要用：2013年“儿童社区获得性肺炎管理指南”指出，经过大环内酯类抗生素正规治疗7天以上，临床的征象加重、仍然持续发热、肺部影像学所见加重者，可以考虑是难治性肺炎支原体肺炎。难治的原因可以有多种，比如炎症反应强烈，合并其他病原微生物感染，大环内酯类抗生素耐药，治疗用药不恰当等等。难治性肺炎支原体感染时，针对病原治疗时候会考虑大环内酯类抗生素+三代头孢。 阿奇霉素的药代动力学特点是组织浓度高，半衰期较长，所以常见的用法是这样的：用5天停2天或者用3天停4天，第一天使用10毫克/公斤，接下来的4天或2天使用5毫克/公斤。（目前国外推荐用5天停2天） 与以往的经验不同，抗肺炎支原体感染针对病原治疗的周期较长，通常不少于2个疗程，即2个用5天停2天或者用3天停4天。根据患儿的病情考虑有些疗程会更长。症状完全消失以后还要继续坚持用到疗程结束，擅自减少剂量或者停药，都可能诱导耐药，并且因为肺炎支原体没有完全被清除而导致病情反复。 上海交通大学附属儿童医院呼吸科老主任陆权教授呼吁大家尽量采取阿奇霉素原研产品口服，其口服的生物利用度可以达到40%以上，是明智之选。 顺便提醒，肺炎支原体是通过飞沫传播的，远离肺炎支原体感染主要是做好手的卫生。在流行季节，室内注意通风；在公共场所职业的家长，或去过公共场所，回家后要先换衣和洗手；学校幼儿园的室内要注意通风，一旦有患病的孩子，请尽量居家休息直到症状消失。  
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