《类方讲伤寒》——泻心汤类方五

【黄芩汤】
黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

黄芩汤中只有黄芩、芍药两味阴性药，配伍了甘滋的炙甘草和大枣，没有用使药。是治疗热盛伤津的阳明病。

三个泻心汤治疗的痞证，典型症状是“痞、呕、利”，病机是寒热错杂于心下的厥阴病。而黄芩汤没有用半夏、干姜，说明没有太阴病参与，用芍药，说明有阳明病里实热轻证。

我们看一下条文。太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

这个条文的表述是有问题的，条文说是“太阳与少阳合病”，但我们以方测证，方中并无对治太阳表证的解表药，说明已经没有太阳病了。因此，师父对条文做了修正：太阳与少阳合病，（外证已解），自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。太阳病的症状没有了，入了阳明，少阳证也还在，这是变成了少阳阳明并病。这里的“自下利”是指“协热利”而言的。在讲甘草泻心汤时我们详细讲过“协热利”，因为是黄芩汤的主症，我们群不断有新人加入，我们再复习一下。

“协热利”意思是协带或夹带着热邪的下利。下利，本为太阴病范畴，一般为虚寒水饮导致。阳明病，水热互结，出现下利的，称为协热利。

阳明病，本当津亏而燥，出现大便硬。但是也有一种特殊现象，即有水饮参与而出现的腹泻。这种阳明的协热利，虽有水饮参与，但是没有虚寒现象，而是一派热象。师父把这种现象，称为“水热互结”。这种病机，严格角度讲，是阳明太阴合病，属阳明。治疗上，也要用阳明的寒凉药对治，因此，我们把它归入了阳明病范畴。

这种水热互结，一般有两个原因。一个是燥热津亏而口渴，过度饮水而不化，被火热蒸腾，而出现热利。还有一种，是身体自身本有水饮停积，受到火热蒸腾，进而出现热利。

这种协热利，多泻下急迫，肛门灼热，利下频繁，甚至日夜数十次，伴随口干口渴等，有的还伴随腹痛，甚至是里急后重，还有的会出现便脓血。舌象多为舌红苔黄腻，多数有齿痕。一般性协热利，可以用黄芩汤治疗。

君药
黄芩，苦寒。《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。

——黄芩清热泻火，还能逐水，对治“肠澼泄利”，善治水热互结的协热利，因此为君药而对治主症。水热互结可伴有血运不畅，属血瘀，会发生腹痛，黄芩还能下血瘀（“下血闭”），止腹痛。

臣药
芍药，酸苦，凉。
《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

——芍药，清热利水，协助黄芩治疗协热利，尤其善除血瘀，治疗血瘀所致的腹痛，在黄芩汤中治疗兼症腹痛。

大家还记得吧，高珊珊老师讲解桂枝汤类方时讲过，芍药有泻里实的作用，有“小大黄”之称，大量使用，会造成腹泻。单纯的太阴病虚寒便溏者，禁用或慎用。《伤寒论》条文说，“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。黄芩汤的协热利，是内有积滞，排便不爽，便不净感。用芍药止痛除积滞。

佐药：
甘草 平 甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。

——炙甘草，养胃气，保津液，调和诸药。协热利，津液损伤，甘草有保津液作用。

大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。

——大枣，养胃气，补益津液。

从药症分析，黄芩汤治疗的病证六纲可归为阳明病，五证为燥证。

黄芩汤证
六纲：阳明病，五证：燥证
主要症状：下利，腹痛，伴口干口渴等。
体征：舌红苔黄腻，或有齿痕。

通过对黄芩汤的方证解析，黄芩汤方证的六纲归属为阳明病，即便有少阳病参与，也是很轻微的，是属阳明病。而黄芩加半夏生姜汤方证为少阳阳明并病，这样可能更为确切，因为少阳病是热多寒少，毕竟有些虚寒水饮参与，方子中应该有使药，如半夏、生姜等配伍才符合病机。这种情况就是我们接下来要分析的黄芩加半夏生姜汤证。

【黄芩加半夏生姜汤】
黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）生姜（切，一两半，一方三两）
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

黄芩加半夏生姜汤是在黄芩汤基础上加了使药半夏、生姜，半夏去水饮结聚，降逆止呕，生姜止呕止利。

君药
黄芩，苦寒。《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。

——黄芩清热泻火，还能逐水，对治“肠澼泄利”，善治水热互结的协热利，因

 

此为君药而对治主症。水热互结可伴有血运不畅，属血瘀，会发生腹痛，黄芩还能下血瘀（“下血闭”），止腹痛。

臣药
芍药，酸苦，凉。
《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

 

——芍药，清热利水，协助黄芩治疗协热利，尤其善除血瘀，治疗血瘀所致的腹痛，在黄芩加半夏生姜汤中治疗兼症腹痛。

佐药：
甘草 平 甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。

——炙甘草，养胃气，保津液，调和诸药。协热利，津液损伤，甘草有保津液作用。

大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。

——大枣，养胃气，补益津液。

使药
半夏性大温，对治寒凉证。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

——半夏是治痞的圣药。开痞、散结、除滞，降逆的作用也很强。对治心下痞、呕吐、下利。

 

生姜，性大温。《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。

——生姜发散表邪，降逆止呕的作用明显。

半夏、生姜制约君臣药，使其不至于过于寒凉，同时沟通阴阳。

 

从药症分析，黄芩加半夏生姜汤治疗的病证六纲为少阳阳明并病，属少阳，五证为阳痞证。我们看一下条文。

太阳与少阳合病，（外证已解），自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

金匮要略中条文“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”少阳阳明并病，出现自利呕吐，水热上逆而有少阳的呕，下趋而有属阳明的协热利。用黄芩加半夏生姜汤，黄芩清热止利。芍药清里实热，利水而通小便，止腹痛。

 

少阳病热多寒少，有少量虚寒水饮参与，半夏、生姜降逆止呕去水饮。呕吐、下利均会损伤津液，加炙甘草、大枣养胃气津液。因此，黄芩加半夏生姜汤对治热邪夹杂少量水饮的病证，如一些急性胃肠炎，上吐下泻。

黄芩加半夏生姜汤证

六纲：少阳阳明并病，属少阳。

五证：阳痞证。
主要症状：呕吐，腹泻，腹痛，心下痞满，伴口干口渴等。
体征：舌红苔黄腻，或有齿痕。

下面我们看黄连汤。

【黄连汤】

黄连（三两） 甘草（炙，三两） 干姜（三两） 桂枝（三两） 人参（二两） 半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服。昼三夜二。

黄连汤是半夏泻心汤去黄芩，加桂枝3两，另外，黄连增加至3两，人参减为2两。去黄芩，黄连用3两，上焦热象明显，黄芩是少阳阳明药，一手托两家，而黄连是阳明药，从药症角度分析，黄连汤证的“胸中热”属于阳明病。

 

因为表证未尽，加桂枝3两。而减少人参用量，桂枝甘滋，也有养津液的作用，加上两味佐药炙甘草和大枣，津液有损伤，但尚不十分严重。

 

分析一下条文。

 

273.伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（宋173）

 

伤寒，病向里传，传到阳明，遇到中下焦的水饮，并且表证（太阳中风）还有残留。

 

“胸中有热”，是阳明上焦的烦热，会出现心烦，口干口苦等症状。

“胃中有邪气”，中焦水热互结，食欲不会太好，胀满痞闷，类似泻心汤证的“心下痞”。

“腹中痛”，下焦寒饮导致的腹痛，因为有中上焦的阳明热，容易出现热利。

“欲呕吐者”，六纲皆有呕，这里的呕，既有表证不解的水饮上逆，又有中焦虚寒的太阴水饮上逆，不是少阳的呕，否则不必去黄芩。

黄连汤方证六纲为太阳阳明太阴合病，属厥阴。五证为阴痞证。

君药
半夏，大温。《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

 

——半夏，治虚寒饮滞证。半夏“主寒热，心下坚”，说明半夏对于寒热互结所致的痰饮结聚所致心下痞硬的症状功效显著。半夏还能“下气”，降逆的作用也很强。尤其是由于水饮上逆导致的头晕、咳喘、心悸、呕吐以及水饮导致的下利等，疗效满意。对于水饮结聚成痰的，更可以发散之。

 

臣药
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。

——干姜温中散寒化饮，辛可发散，温中化水饮。

桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

——桂枝在这里的主要作用是解未尽的表邪，同时辅助半夏、干姜，加强降逆的作用，还能养护胃气津液。

佐药
甘草 平 甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。

——炙甘草，养胃气，保津液，调和诸药。协热利，津液大伤，甘草有保津液作用。

 

大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。

——大枣，养胃气，补益津液。

使药
黄连
黄连，大寒。《神农本草经》：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。

——黄连，大寒，清阳明上焦的烦热，治疗“肠澼腹痛下利”，对水热互结导致的下利，疗效卓著。

人参
人参 凉。

《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。

 

——人参清温热的同时，还能养津液。人参，除了作为使药出现以外，因其甘滋，还兼带有佐药的护养胃气的作用。

黄连汤证
六纲：太阳阳明太阴合病，属厥阴。

五证：阴痞证。

黄连汤用于表证不彻而内传阳明，与太阴水饮互结于心下，并有气机上逆。对治心下痞、上焦阳明热明显，而表证未彻者。主要症状：心烦，欲呕，口干口苦，食欲欠佳，胃脘胀满痞闷，腹痛，腹泻等。

我们看一个医案：

马某某，女，66岁，初诊时间：2015年11月11日
主诉：恶心厌食，腹泻5天
现病史：1月前曾因眩晕住院治疗，未明确诊断，眩晕未再发作而出院。一周前，无明显诱因出现恶心厌食，曾呕吐2次，腹泻，自行服药未缓解而来就诊。患者当天先到我院消化科就诊，医生给开了一些中成药，并建议到心血管科就诊。

 

刻诊：恶心厌食，心下痞闷，嗳气则舒，口干口渴，喜温饮，时有口苦，头昏沉，经常口腔溃疡（就诊时未发），时腹痛，腹泻，每日3-4行，小便色黄。
舌脉：舌红少苔，舌体胖大，脉弦略数

辨证：六纲：阳明太阴合病，属少阳。

五证：阳痞证
方证：黄芩加半夏生姜汤

药症：麦冬

处方：
黄芩30   赤芍20  炙甘草30  大枣30 
姜半夏40 生姜30  麦冬90
3付，水煎服。

 

按：患者称从小就喝不了汤药，服药则恶心呕吐，因此浪费许多中药。经劝解勉强同意先开3付。

 

口干口渴，口苦，小便色黄——阳明里热

心下痞闷，嗳气则舒——水热互结于心下

经常口腔溃疡——时有水热互结于上焦

腹痛，腹泻——水热互结的协热利，属阳明

恶心，厌食，头昏沉——太阴水饮

喜温饮——水饮不化津液

 

舌脉体征：

舌红、脉数——阳明热

少苔——津液损伤

舌体胖大，脉弦——太阴水饮之象

眩晕病史提示患者素体有太阴水饮。

六纲：阳明太阴合病，属少阳。

五证：阳痞证

本案阳明热多于太阴水饮，热多寒少，以呕、利为主症，有心下痞的症状。因此，选择了黄芩加半夏生姜汤，黄芩清热止利。芍药清里实热，利水而通小便，止腹痛，半夏、生姜降逆止呕去水饮。炙甘草、大枣养胃气津液。

麦冬，甘，凉
《神农》主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老不饥。
麦冬性凉清热，甘滋养津液，治疗津亏气滞，破胃中结气，不能润养所致的“胃络脉绝”，本案患者津液损伤明显，食欲很差，故加一味麦冬。

 

二诊：2015年11月15日
患者服完1付药后，已无明显恶心，食欲好转，服完3付药后，食欲明显好转，心下痞闷、嗳气好转，大便日一行，排便顺畅，大便偏软。口干口苦好转，不愿继续服汤药，服用中成药善后。

 

黄芩加半夏生姜汤对治属少阳病，小柴胡汤治疗少阳病，组方也很接近，选择方证时需要鉴别。朴玲玲老师讲小柴胡汤时，详细讲过少阳病提纲证“口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，而黄芩加半夏生姜汤治疗的主要症状是“呕吐、下利”。 但许多症状两方均能对治，如口干口苦，不欲饮食，呕吐、腹泻，腹痛等，由于君臣药不同，主症也有所不同。

 

提示我们要全面分析患者的症状体征，辨病、辨方证、辨药症，才能准确选择方证，做到我们经常说的“方证相应、药症相对”。

黄芩汤、黄连汤中没有同时使用黄芩、黄连，这需要对药症有深刻的认识，做到严格的药症相对，是我们努力达到的目标。对于患者临床辨证信息的采集，不仅要重视四诊的收集，也不要忽略病史，本案患者的眩晕病史和反复发作口腔溃疡也给我们提示患者素体有太阴水饮，水饮郁久化热，再有外邪入里，易于形成水热互结的病理机制。

 

再说点儿题外话，现在的中医院都是按照西医分科，我接触的患者都是高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等心血管病。经常有患者同时挂几个科的号，这个患者就是先看完消化科后又来心血管科就诊。患者担心眩晕再发作才来心血管科就诊。

 

群里应该也有不少是在医院工作的同仁，如何在医院里按照汉传中医的理念使用经方，我的体会是虽然有一些困难，如没有生旱半夏、生附子等药，以及这些有毒中药用量的限制等，但在现有条件下还是可以有所作为，疗效会有非常明显的提高。

 

今天就讲到这里吧，谢谢大家！

 

『主讲老师简介』

刘卫红，中医执业医师，师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子。北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现为首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师，研究员，硕士研究生导师。本科及硕士均就读于辽宁中医药大学，山东中医药大学中医内科专业博士，中国中医科学院博士后。