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ACTH依赖性 皮质醇增多症图册
1、Cushing病，指垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，伴肾上腺皮质增生；垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤；  正常、增生及萎缩肾上腺对比图册1、肾上腺皮质腺瘤； 2、肾上腺皮质癌； 3、不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生； 4、不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。 假性库欣综合征 即医源性类库欣综合征：长期应用糖皮质激素；酒精性类库欣综合征，可能与长期饮酒导致肝损害影响皮质醇灭活有关，停酒精后症状可消失。
 垂体肿瘤图册2、垂体性双侧肾上腺皮质增生双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。其原因：①垂体肿瘤。多见嗜碱细胞瘤，也可见于嫌色细胞瘤；②垂体无明显肿瘤，但分泌ACTH增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）所致。临床上能查到垂体有肿瘤的仅占10%左右。这类病例由于垂体分泌ACTH已达一反常的高水平，血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制，但口服大剂量氟美松  肾上腺皮质癌图册3、垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生支气管肺癌（尤其是燕麦细胞癌）、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异源性ACTH综合征。这类患者还常有明显的肌萎缩和低血钾症。病灶分泌ACTH类物质是自主的，口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。 4、肾上腺皮质肿瘤大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的，不受ACTH的控制。由於肿瘤分泌了大量的皮质激素，反馈抑制了垂体的分泌功能，使血浆ACTH浓度降低，从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩。此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制，皮质醇的分泌量不会改变。肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时，尿中17酮类固醇常有显著增高。 肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤，直径一般小于3～4cm，色棕黄，有完整的  肾上腺皮质腺瘤图册临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生，属增生与腺瘤的中间型。患者血浆ACTH可呈降低，大剂量氟美松无抑制作用。 据统计，临床上70%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生，良性腺瘤占20～30%，恶性肾上腺腺癌占5～10%，异位ACTH分泌过多则甚为少见。
皮质醇增多症表现图册 1、肥胖呈向心性。主要集中在头颈和躯干部。呈满月脸，红润多脂，水牛背，颈部粗短，腹部隆起如妊娠。四肢因肌萎缩反显得细嫩。病人因肌肉萎缩而感易疲乏，是与正常肥胖的不同点。
2、多血质和紫纹皮肤萎缩菲薄，皮下毛细血管壁变薄而颜面发红，呈多血质。毛细血管脆性增加，轻微损伤易生瘀斑，尤其易发生于上臂、手背和大腿内侧等处。在腹部、腰、腋窝、股、腘窝等处可出现紫纹，其发生率达3/4。紫纹一般较宽，颜色长期不变。不仅在脂肪多的部位出现，也可发生在股内侧、腘部。 3、疲倦、衰弱、腰背痛这往往是肌萎缩、骨质疏松的结果，以脊柱、盆骨、肋骨处尤为明显。严重者可发生病理骨折。骨质疏松引起尿钙排出增加，有时可并发肾结石。 4、高血压较常见。是与皮质醇促进血管紧张素原的形成和盐皮质激素引起水、钠潴留有关。 5、毛发增多，脱发和痤疮无论男女均常有多毛现象，在女性尤为引人注目，甚至出现胡须。但常伴脱发，这可能与皮肤萎缩有关。痤疮可发生在面部、胸部、臀部和背部。 6、性功能障碍病人常有性欲减退。男性出现阳痿，女性则有闭经、月经紊乱或减少。 7、糖尿病多数为隐性糖尿病，表现为空腹血糖升高和糖耐量试验呈糖尿病曲线，占本病的60～90%。少数病例出现临床糖尿病症状和糖尿，称类固醇性糖尿病。患者对胰岛素治疗往往有拮抗作用。 8、电解质代谢和酸碱平衡紊乱表现为血钠增高，血钾降低。严重者发生低钾、低氯性碱中毒。病人可因钠潴留而有浮肿。 9、对感染抵抗力减弱病人易患化脓性细菌、真菌和某些病毒感染。且一旦发生，往往不易局限而易于扩散至全身，常形成严重的败血症和毒血症。伤口感染不易愈合。发热等机体防御反应被抑制，往往造成漏诊误诊，后果严重。躯干部的痤疮和体癣如在所选切口部位，则影响手术进行。 10、其它症状如浮肿，肝功能损害，消化道溃疡加重或出血，精神失常等表现。
实验室检查图册 ，Lc＜15％)，血糖升高，糖耐量减低，甚至高钠低钾碱中毒。X线或B超可发现泌尿系结石。
2、定性诊断： （1）皮质醇分泌升高，伴有节律改变或消失。 （2）24h尿17-OH、17-Ks、游离皮质醇升高(UFC)。 （3）小剂量地塞米松抑制试验：17-OH（或UFC）不能被抑制50％以上者皮质醇增多症成立。 3、病因诊断： （1）大剂量地塞米松抑制试验：24h尿17-OH(或UFC)可被抑制50％以上，Cushing's病符合率为80％；肾上腺腺瘤或腺癌者一般被抑制在50％以下。 （2）ACTH测定：ACTH在Cushing's病或异位ACTH综合征者升高，在腺瘤或腺癌者下降。 （3）CRH兴奋试验：Cushing's病正常反应或过度反应，肾上腺腺瘤或腺癌或异位ACTH综合征者则不受兴奋。 （4）其它尚有美替拉酮试验、ACTH兴奋试验均有助诊断，肾上腺腺癌或异位ACTH综合征者常有低钾碱中毒。 （5）CT或MRI可发现垂体微腺瘤（如Cushing's病）、肾上腺腺瘤或腺癌或异位ACTH综合征者的原发病灶，双侧肾上腺大者可能为增生，B超亦可发现肾上腺相应变化。 （6）131Ｉ化胆固醇肾上腺扫描，单侧肾上腺大者可能为肾上腺腺瘤或腺癌，双侧大者可能为Cushing's病或异位ACTH综合征。
病因诊断
经蝶窦切除垂体微腺瘤，是治疗本症的首选方法，于大部分病人可找到微腺瘤，摘除腺瘤可治愈。对垂体大腺瘤者可作开颅手术治疗，可尽可能切除肿瘤。对不能完全切除者应辅以放射治疗。本症患者术后可发生暂时性垂体-肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素至垂体－肾上腺功能恢复正常。 如经蝶窦手术未发现并摘除垂体微腺瘤，或因某种原因不能作垂体手术，可行垂体放射治疗。经放射治疗后3～6月，症状可有好转，体征逐渐消失。对病情严重需迅速缓解症状者，可作一侧肾上腺全切，另一侧切除，90％术后作垂体放疗。 （2）某些药物如赛庚啶、利血平、溴隐亭等可减少垂体ACTH的分泌，可用于治疗库欣病，但疗效较差，仅可作为辅助用药，也可酌情使用抑制肾上腺皮质激素合成的药物。 2、肾上腺皮质腺瘤 手术切除肾上腺腺瘤并保留已萎缩的腺瘤外肾上腺。由于长期皮质醇增多致下丘脑、垂体以及腺瘤对侧的肾上腺组织均处于受抑制状态，故术后极易发生肾上腺皮质功能不足。因此术中及术后应注意补充糖皮质激素，一般术中可用氢化可的松100mg～300mg加于5％糖盐水500ml～1000ml中静脉滴注，手术日一般可静滴200mg～300mg。术后继续静滴，每日100mg～200mg。至手术后6～7日，改为口服泼尼松5mg～7.5mg，每日2～3次。1～2周后逐渐减量直至5mg/d～7.5mg/d的维持量，术后服药时间3～6月不等，个别患者需超过1年。术后应定期观察患者有无肾上腺皮质功能低下表现，以便调整泼尼松剂量。 3、肾上腺皮质腺癌 除及早手术切除，也可使用下列药物抑制肾上腺皮质激素的合成： （1）米托坦（双氯本二氯乙烷O,P'DDD）：可抑制皮质醇合成中的多种酶，直接作用于肾上腺细胞，使皮质醇合成减少。用于治疗转移癌，切除后的复发癌或不可切除的皮质癌，也可作为皮质癌切除后的辅助治疗。一般初用量为2g/d～6g/d，分3次口服，逐渐增大剂量，最大剂量为8 皮质醇增多症图册 g/d～10g/d，起效后逐渐减至1g，每日3次。疗效较确切，约80％病人服药后数周至数月血皮质醇逐渐下降，转移癌可缩小，但停药后易复发，且副作用严重，可有恶心、呕吐、皮疹、视物模糊、嗜睡、运动失调等。（2）酮康唑、美替拉酮（甲吡酮）、氨鲁米特（氨基导眠能）等药物均为肾上腺皮质酶抑制剂，通过抑制肾上腺皮质激素合成酶的活性而减少皮质醇、皮质酮的合成。如无O,P'DDD每次或用之无效或病人不能耐受时，可试用这类药物。酮康唑200mg～400mg，1日2次口服，多数病人有效，于用后1～1周皮质醇水平逐渐下降，副作用较少（主要是肝毒性）。也可用美替拉酮（2g/d～6g/d）加氨鲁米特（0.75g/d～1g/d）分次口服，也有一定疗效，但价格昂贵且副作用较大。 4、结节性肾上腺皮质增生 如系ACTH依赖性（多数为大结节性增生），则治疗原则与库欣病一致。如系非ACTH依赖性，不论是大结节性还是小结节性增生，均应作双肾上腺全切手术，术后终生服用糖皮质激素替代治疗。 5、异位ACTH综合征 如能切除原发肿瘤则预后较好。如肿瘤已转移不能手术，则只能用药物治疗较少皮质激素的产生，如酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特、OP'DDD等，要注意监测肾上腺皮质功能，避免过低。对严重低血钾盐口服，并加用安体舒通以对抗盐皮质激素过多。
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