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多囊卵巢综合征系列（2）
问：29岁，育有一女，剖宫产，近10年月经不规律，周期提前，经期10余天。近1个月持续少量出血。体型偏瘦，体毛中等，血色素正常，FSH 6.47 IU/L，LH 10.26 IU/L，PRL 6.18 mIU/L，T 1.10 ng/ml，E2：83 pg/ml，P 1.11 nmol/ml。甲功正常，阴超提示未见明显异常，子宫内膜0.6cm。病人目前怎么止血?以目前的激素水平，服用达英能否止住?用孕激素是否可以撤退出血?
太原市妇幼保健院李艳老师回答：
首先了解多囊卵巢综合征的诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，在排除其它疾病的情况下，3项里面选2项：月经不规律，月经稀发，排卵障碍；B超示卵巢多囊样改变；高雄激素的临床表现或者高雄激素的血症。我们国家2011年颁布的标准，是把月经不规律，月经稀发或排卵障碍，作为必须条件，其他的两个条件里面选一个就可以了，同时还必须排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病，才能诊断为多囊卵巢综合症。诊断中并没有把LH升高做为诊断标准，但在日本多囊卵巢综合症诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，是因为多囊卵巢综合症患者中有1/3病人LH水平并不高（因为胰岛素严重抵抗或瘦素抵抗），所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体及相关检查，排除PCOS。对于LH高的月经不规律患者，临床上暂时没有发现卵巢多囊样改变或高雄激素表现，高雄激素血症，还不能诊断为PCOS。但我们要明白：
1.查体的问题：高雄激素临床表现，有3个主要表现：①多毛：多毛是指性毛增多，即女性不该长毛的地方长毛了，比如唇周，下颌，乳晕周围，脐下，耻骨联合上，大腿根部等长出粗硬的长毛；②痤疮，痤疮多发于面部，前胸，后背等处连续3个月的多发痤疮，因为痤疮的原因是高雄激素血症，故口服或外用传统治疗痤疮的药物效果不好，PCOS患者痤疮具有症状重，持续时间长，顽固难愈，治疗反应差的特点；③高雄激素性脱发：此脱发主要发生在头顶部，向前可延伸至前头部，但不侵犯发际，向后可延伸到后头部，但不侵犯后枕部，只是头顶部毛发弥散性稀少，脱落，它即不会侵犯发际，也不会光头。
2.卵巢多囊样改变：超声下1侧或2侧卵巢内有2-9mm的卵泡数大于等于12个或卵巢体积大于等于10cm3，则可诊断为卵巢多囊样改变，需要在早卵泡期或无优势卵泡状态下行超声检查，如果有一个主卵泡直径大于10cm，或者有黄体存在，应该在下一个周期再来评估，最好做阴道超声（未婚女性可做肛门超声检查）。
3.卵泡早期LH升高：如果在卵泡早期，LH升高，会影响卵泡的发育，故对于月经紊乱、LH高，但无多囊或高雄激素表现或高雄血症的病人（这种情况较少，需要进一步查体确诊），我们诊断月经稀发或排卵障碍。虽然患者暂时还不能诊断为PCOS，但治疗方案是相同的。
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为3型，I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，为中枢性闭经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血；II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型孕激素试验阳性，撤退有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下，此型黄体酮撤退试验孕激素阴性，即无撤退性出血。此患者月经不规律，但有出血，所以划为排卵障碍II型。
对于排卵障碍II型、即孕激素试验阳性的病人（需要排除甲状腺功能异常，高催乳素血症，卵巢储备功能降低等疾病），治疗方案和PCOS基本一样：
1.要减肥，控制理想体重，改善生活方式，多锻炼，减少油脂的摄入。
2.长期无排卵，患者容易患代谢性的疾病，所以要做一些相关的检查，肝功、肾功、血脂、血糖、胰岛素及甲功检查，有问题要进行对应的治疗。
3.如果有生育要求，可以促排卵治疗，但很多研究表明如果卵泡早期LH即升高，会影响卵泡发育，此时如果能先使用复方短效口服避孕药降低LH，再促排卵效果会更好一些。
4.如果没有生育要求，因为其为排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，就表现为停经，不规则的出血或者子宫内膜病变，按缺什么补什么的原则，补充孕激素即可，患者不缺雌激素（因为如果患者缺乏生理剂量的雌激素，就会发生低雌激素性闭经，就不会有不规则出血的，而患者在排除器质性病变后，考虑为无排卵性异常子宫出血，所以她不缺雌激素），就不需要补充雌激素。孕激素包括：
（1）口服孕激素：地屈孕酮、甲羟孕酮、黄体酮等；
（2）复方短效口服避孕药（为低剂量的COC，炔雌醇≦35ug）：含有高效雌孕激素避孕药，但以孕激素活性为最强的，换一个角度也可以把避孕药看成高效的孕激素；
（3）曼月乐：含有左炔诺孕酮，高效的孕激素，作用于子宫内膜局部，保护子宫内膜。
患者近1个月持续少量出血，目前通过各项检查排除器质性病变后，考虑为无排卵性异常子宫出血。
无排卵性异常子宫出血AUB-O型治疗分两步：第一步止血，第二步是调整月经周期，两步缺一不可。第一步止血分为1.性激素止血（子宫内膜修复法、子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、复方短效口服避孕药）；2.刮宫术；3.辅助治疗。无排卵性异常子宫出血治疗方案是根据血红蛋白来制定的，而不是根据子宫内膜的厚薄来划分的。
性激素治疗：患者如果血红蛋白≥80克/升，一般状态比较好，可以使用子宫内膜脱落法，使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
当血红蛋白小于80克/升，一般状态比较差，对于非青春期患者可使用子宫内膜萎缩法，或口服复方短效避孕药止血。复方短效口服避孕药具体用法：如果出血比较多，q8h开始（3片和3片以上的效果是一样的），血止3天后改为q12h*3天，维持3天后改为24小时1次，维持至血红蛋白正常停药。以后进入第二步调整月经周期。
无排卵性异常子宫出血在诊断时，有2大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血；使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，此时我们需要进行宫腔镜下诊刮术，此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
总结：此病人月经稀发，不规则出血10年，血色素正常，可先行子宫内膜脱落法，待出血干净后，做超声仔细观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜未见明显异常，则进入第二步调整月经周期：使用口服孕激素或复方短效避孕药调整周期即可，无患者无生育要求，也可宫内放置曼月乐环。 |
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