第十八章 活血化瘀药 下面第十八章，活血化瘀药。什么叫活血化瘀药呢？我们书上就是说以活血化瘀为主要功效，长于治疗瘀血证的药物，这就是最简单的解释。在有的书上，就是说能够通利血脉，消散瘀滞为主要功效，这就是把活血化瘀进一步的细化，加以具体的说明。因为按照中医学的观点，这个瘀血可以是血管方面的原因，可以是血液方面的原因，既可以瘀血在血管，血脉的内部，也可以在血管的外部，血脉的外部，所以在《内经》里面就谈到了这个瘀血可以由于血脉的“绌急”，“绌急”就是一种痉挛，挛缩，那意思我们可以理解为血管的因素可以造成瘀血证。另外呢，寒邪凝滞，血液不能够流畅，那么就是血液的原因，我们可以广泛的理解，可以造成瘀血。另外呢，它可以瘀积在血管的内部，也可以在外部，比如说前人说的离经之血就是瘀血。所以这个瘀血有这样一个特征，所以我们就加以说明。通利血脉可能是作用在血脉、血管方面。那么消散瘀滞呢，可能是血管里面，也可以是血脉的外部。所以它是紧扣中医对瘀血的认识，把这个活血化瘀加以进一步的说明。但是这个说明非常有限，就那么八个字：通利血脉、消散瘀滞。所以我们可以按照那些书的记忆，也可以就是以活血化瘀为主要功效，也是一样的。但是另外现在有一个观点，认为活血是作用，化瘀是效果，通过活血消除了瘀血。这（样）分必要性不是很大，所以这个可以说是学术上的互相的认识的一个小小的差异。所以这一类的药呢，可以称为活血药，也可以称为化瘀药，活血化瘀药也可以。是不是一定是一个因果关系呢？是不是通过活血达到化瘀？不一定，所以这个部分人的观点供参考。如果同学们觉得有道理，也可以这样来分。所以这个概述当中我们就不多讲，为了便于学习，我们这一章也是分为了活血止痛药、活血调经药、活血疗伤药、活血消癥药，不同的这样的几类，也就是分了这么四节。在我们要学的所有的各论当中，分节最不成熟的，分节最困难的就是活血化瘀药，很难分。这个分只是相对的，更加是人为的，主要是在于这类的药味数比较多，要讲的可能就是二十味左右。为了大家把它大致的分个类，记的时候提供一定的方便，但是这个非常相对。同学们务必要知道这一点，为什么呢？就是多数活血化瘀药，尤其是很常用的，典型的，作用比较强的，把它放在哪一类都可以。它既是活血止痛药，又是活血通经药，也是活血消癥药，还是活血疗伤的药，这四方面的瘀血证，疼痛性的，外伤的，妇科病的瘀血证，或者腹内的癥瘕结块都可以用的，这个相当多。比如说丹参、郁金、川芎、红花、桃仁，这都是非常常用的一些药物。正如我们前面学过的比如说大黄、牡丹皮、赤芍药这一些活血化瘀药，你说它是活血止痛的行不行？行。你说它是活血通经的，活血调经的，那妇科病很常用了，完全可以。你说它活血消癥，像什么大黄虫丸，那很多的方剂里面大黄、牡丹皮这些都使用，也可以说它有一定的消癥的作用。疗伤，那个大黄的一些主治本身就在说跌打损伤，所以这个很难把它局限在某一节里面，所以这个很难。典型的就是说，只能在某一节的最多就那么一两味，比如说自然铜，它只是活血疗伤，除了这个跌打损伤，用来续接筋骨以外，这个药不用。那么像这种药在活血化瘀药里面太少太少了，所以这个活血化瘀药它对于瘀血证的主治证一般都比较广泛，都能用，所以对于这个分类造成了很大的难度。另外，就是对于活血化瘀药还是一个层次分化的问题，和前面的一些药有类似的地方。究竟它通过活血化瘀最佳的是解决哪一类的瘀血，因为瘀血是很广泛的一个病理概念，在中医学当中，针对这个广泛的病理概念当中，它主要解决的是什么问题？现在有的清楚，有的不太清楚。在这样的情况下，要人为的一定要分，那也是只能很勉强。所以我们学了以后这一章的一些药物，尽管比如说川芎是活血止痛的药，我们也要知道它其他瘀血证它完全可以使用。丹参放在活血通经，或者活血调经的药里面，那么丹参用于瘀血疼痛证，或者外伤性的瘀血证，和癥瘕积聚都是比较好的药，应用都是非常普遍的，不能把它绝对化了，这样子会影响我们对这些药物的临床选择使用。这是在含义里面顺便涉及到了分类，需要说明的一个问题。
第二个问题，关于功效与主治。这个活血化瘀药的基本功效，如果按照教材就叫活血化瘀，但是常常有很多变化的情况，这个变化的情况有三种：第一种就是把活血化瘀加以简化，最简单的就是活血，两个字。或者化瘀，也是两个字。或者消瘀血，三个字。活血、化瘀，把它简化了。这种情况有，不多，比较多的是后面两种情况。第二种情况呢，变化动词。这里面两个动词，活，或者化，有的是形容词，有的是名词，实际上是作为动词使用的，在《医古文》里面大家学了这种用法。所以这个活，有的把它改为行，行走的行，活血也叫行血。但更多的是在化瘀的化，比如说有的是活血消瘀、活血行瘀、活血散瘀，这个就有消、化、行、散，不同的动词。这个概念没有变化，完全是一样的。那么如果作用比较强的，这个就叫破血，活字就改为破字，这个就说明它作用比较强，比较峻猛。那么化瘀呢，又改为逐瘀，驱逐的逐，这个破血逐瘀，相对来说，作用就比较峻猛，比较强一些。所以第二个变化呢，就是在动词的变化。这个不强行要求，你说我高兴把它记（为）活血行瘀、活血逐瘀、活血散瘀，怎么都可以，这个（是）一样的，但是强度差异那个不能乱用。有的破血逐瘀的就是作用比较峻猛的，容易耗伤正气，或者容易产生不良反应的，一般的就不能随便使用。第三种情况，就是在活血或者化瘀的后面联系到它的主要效果，那比如说我们分了四节，长于止痛的，或者说它有明显止痛效果的，那么就叫活血止痛，或者化瘀止痛。长于治疗妇科月经失调的，那么就叫活血通经，或者活血调经。长于治疗跌打损伤这一类的瘀血证的，活血疗伤。另外长于治疗瘀血引起的癥积，那么就叫活血消癥，活血化积都可以。另外呢，比如说有的用于疮痈，可以用于活血消痈，活血消肿，什么活血通痹等等，也是可以，未尝不可。那么就结合到它不同的疗效，不同的应用的情况，所以它的功效术语的使用是相当灵活的，这个很容易掌握。那么相对应的主治，就是瘀血证。这个瘀血证临床有哪一些呢？这个《中医诊断学》、《中医学基础》里面都涉及到了，在内、外、妇、儿各科都有。对于妇科病来讲，比如说月经失调，这种月经失调呢，主要是比如说经期延长，经量减少，经色加深，一般都比较紫黯，往往兼有疼痛，经行腹痛，甚至痛经，经闭，产后的这种瘀血腹痛。另外内科，比如说胸痹，瘀血阻滞在心脉当中，现在主要是比如说冠心病这类比较常见的。妇科、内科，骨伤科就更多了，一般的跌打损伤都有瘀血，外科疮痈等等，几乎涉及到了内、外、妇、儿的方方面面。这是它从病种、从临床表现来说，这个瘀血一个是疼痛，因为瘀血阻滞，不通则痛。局部瘀阻了，所以常常有疼痛的。前人说气无形不能结块，能结块者必有形的瘀和痰，出现了这个癥瘕结块，很多都是瘀血。一个是疼痛，一个是瘀血（结块）。有的出血，刚才说化瘀止血药，这个出血呢，经久不愈，淋漓不尽，甚至有这种瘀血块。另外，由瘀血引起的症状，可以说在临床上很难尽数，比如说疮痈的红肿疼痛，痹证的疼痛也与瘀血有关。有的顽固的失眠，或者皮肤的粗糙，肌肤甲错，面色黎黑，或者头发的枯脆等等，都可以有关系。自己能够记多少就算多少，反正这个结合到《中医学基础》和《中医诊断学》，大致可以知道这个活血化瘀药治疗的瘀血证主要哪些症状，哪些病种，这个很难全部把它表述出来。所以反过来说呢，就显得这一类的药的功效主治相对就比较简单了，就是活血化瘀治疗瘀血证。瘀血证的表现或者病种你能说多少就算多少，它不是属于《中药学》当中必须掌握的或者必须就是很准确的内容。
第三，活血化瘀药的性能特点。活血化瘀药的药性，第一个，药性，没有明显的规律，有偏温的，有偏寒的。我们前面学的活血化瘀药，多数是偏寒的。比如说刚才讲的大黄、赤芍药、牡丹皮、大血藤、败酱草这样的一些很多都是偏寒的。但就我们这一章多数是偏温的，就落实到我们这一章，偏温的多于偏寒的。那么偏寒的比较典型的就是郁金、丹参，或者包括益母草这样不多的几个品种。就是说比较典型的偏寒的，又有临床需要考虑的。那么偏温的是绝大多数，所以我们就是以这一章为准，主要偏温，部分偏寒凉。其他的章节里面，我们暂时不管。这是关于药性。药味，每一个活血化瘀药可以说都可以给它确定一个辛味，辛能行，活血化瘀就是行血。就是使凝滞的瘀血能够行散，它符合辛能行，能散的这个基本作用特征，所以一般都可以给它定一个辛味。那么后来的人呢，结合活血化瘀药，有的药本身比较苦，还相当苦，所以就引入了什么苦能破血，就是能够化瘀的意思，能够破血的意思，所以有的就又标以苦味。又有的根据咸入血，我们前面讲凉血药也提到了，有的又强调咸味。但是最根本最根本的，我们结合总论的五味理论，最重要的是辛味。那么至于后人把五味的理论进行一些扩张，进行一些拓展，那么与苦味与咸味还有一定的相关性，那么可以作为这个五味理论的一种发展。这种发展不能真正的解决问题，所以可要可不要。那么辛味是最普遍的，这个一定要求大家。至于归经，那么也是心主血脉，肝藏血，瘀血主要（是）心主血脉的功能和肝藏血的功能失调了，尤其是肝，所以李东垣就说，恶血必归于肝。恶血就是瘀血，所以与肝的关系更大，所以也是归心、肝二经为主的。这是性能特征，有一定的规律性。
第四个问题，配伍应用，也是一个寒热虚实。瘀血可以兼有寒象，但更多的是由于寒凝而引起血瘀。所以在《内经》当中就有“血遇寒则凝”这样的说法，遇寒则凝，寒邪凝涩，那么这个血脉就不通了。这个寒是引起瘀血很常见的一个原因，所以这个时候一般的温性的活血化瘀药还不足以祛寒，不足以温经。所以常常还要配伍一些温里的药，尤其是温经散寒的药，比如说肉桂、桂枝，前面我们说长于入血分，本身不是活血化瘀药，经常用于寒凝血瘀，那么就是一个典型的例子。所以有寒的，配伍温里药，尤其是温经散寒的药。有热，瘀血不但可以化热，而且热邪也是引起瘀血很重要的原因。清代王清任所说的热邪可以煎熬血液成块，那么就是说我们现在说的那个血分受了热以后，津液受伤，血液就变得比较粘稠，就是血分受到了煎熬，容易凝结成块。所以在一些温热病当中，常常要强调使用凉血化瘀的药，还要化瘀，也就是容易有瘀血，这是热邪引起的。所以有热的，常常配伍清热药，尤其是清热凉血药。另外，虚。阳气是血脉运行的动力，气行则血行，气滞则是血瘀。由于气虚了，阳气虚了，推动无力，那么就配伍补阳的，补气的药。血液本身属于阴，如果阴血亏耗了，前人认为可以产生虚滞，比如像我们在水沟里面，水溪里面，水多的时候它就流行非常通畅，水少了的时候它自身流行就不通畅了，像张景岳把它叫做虚滞。所以有的血虚本身就可以造成血液运行畅通的失常，也可以引起瘀血。那么配伍补阴、补血的，也是常常有的。所以四类的补虚药都常常和活血化瘀药配伍，这个就是虚。实，除了寒热以外，气滞，气滞则血凝，那么常常由气滞引起的瘀血配伍行气的药。有痰，痰瘀互结，那么就配伍化痰的药。痰与湿浊可能有时候也互为因果，有时候也可以和一些除湿的药（配伍）。另外呢，就是针对一些主要病证的症状，如果是用于风湿痹证，那么配伍祛风湿的药。如果是用于疮疡肿痛，那么我们用这个解毒消痈的药。如果是痢疾，我们配伍清热燥湿止痢的，所以就看这个活血化瘀药主要治疗哪一些病证，哪一些主要的症状，也可以有相应的配伍。所以不外乎一个就是寒热虚实，二一个就是主要的症状，和我们讲解表药第一章就完全都是相同的规律。这个就是配伍应用。
第五，使用注意。还是老问题，因证选药，那么也可以结合到我们书上这样四节。根据不同的瘀血证，选用适合的活血化瘀药。如果是以疼痛为主的，选活血止痛的药。如果是妇科病的瘀血证，那么主要选活血调经的药。外伤性的瘀血，那么主要选活血疗伤的药。另外，这个瘀血比较轻浅的，选作用比较温和的。比较重的，比如说癥瘕积聚，我们就可以选破血消癥的（药）。这些都属于因证选药的内容。另外这个三因制宜不是很典型，可以想得到，也可以说比如说因人而异，这些也有内容可以讲的。另外一个，中病即止。活血化瘀的药也是属于消法的，体现八法当中的消法。那么使用消法的一个基本原则，前人就是说的消而勿伤，使用消法的药物，就不要损伤正气。那么对于活血化瘀药的“勿伤”，就是不要耗伤新血。所以就是适可而止，这个中病就是瘀血基本消除了，没有耗伤营血的情况，这就叫消而勿伤。另外一个就是证候禁忌，活血化瘀药对于孕妇，对于月经多的妇女，或者出血不是瘀血引起的它都不利，原则上都不宜使用，或者要慎用。这个就是证候禁忌。药材方面呢，它没有什么需要很严格的要求的，所以这个使用注意主要就表现在第一个方面，和这个证候禁忌这两个方面。这个是关于活血化瘀药的概述的情况。
第一节 活血止痛药 下面还有一点时间，我把第一节，活血止痛的药（说一下）。那么这一类的药在活血化瘀当中，一般都有比较强的止痛效果，都可以广泛的用于瘀血疼痛证。从广义来讲，很多瘀血证都有疼痛，因为不通则痛，没有疼痛的瘀血证不多见。所以这一类的药呢，实际应用是非常宽广的，一般都能用。妇女的痛经，月经疼痛，跌打损伤的疼痛，疮疡痹证都有。现在的胸痹疼痛，比如说头风，它也有，有的也有瘀滞，所以应用非常广泛。
川芎 第一味药，川芎。这个药呢，古代的名称叫做芎qiong，就是一个草字头一个贫穷的穷。自古以来它就叫芎qiong，根据它的药材的形状，它主要用的根茎，好像这个头这个形状，脑髓这样，前人认为与这个有关，称为芎qiong，当然还有其他说法，我们就不在这里举了。那么这个（药）至少在唐代的后期，由于四川就是靠近成都的附近就是现在的都江堰一带，就掌握了川芎的很多先进的种植和加工的一些方法或技术，所以就形成了道地药材，就叫做川芎。从此以后，一般都不再叫芎qiong，而叫川芎。首先称为川芎的是唐代的末年，有一个蔺道人理伤的一个什么方，专门治疗外伤的，里面的芎qiong普遍的称为川芎，它就是残唐时期。因为这个川芎在过去估计就是说一个是品种有关，川芎这个品种比如说比什么东芎、抚芎这些品种要好一些，一个是品种的优良，再加上当地的人采用了无性繁殖，就把这个川芎采挖的时候它的茎一节一节的把这个茎掩埋起来，到了第二年的时候，再把它种植起来，这样子品种不容易退化。古代的川芎呢，描写它的入药的部位是直根状的，直的，不是这样团块状的，所以质量不好。后来因为无性繁殖，就长得越来越大，就成了团块状。而且要不退化，当地冬天还要把它放在青城山，海拔比较高的，寒凉一点，更不容易退化。所以这样子千百年以来，当地都保持了这个优势，一直到现在都称为川芎。这个川芎呢，功效很简单，八个字：活血行气、祛风止痛。也就是说川芎既是活血化瘀药，又是行气的药，同时还是祛风的药，三个功效都可以止痛，所以它可以活血止痛，可以行气止痛，也可以祛风止痛，它可以任意组合。所以川芎的第一个功效，可以叫做活血化瘀，行气解郁。它既是活血化瘀药，又是行气药，所以前人把它叫做血中气药。什么叫血中气药呢？以活血化瘀为主，兼有行气作用的药物就称为血中气药，行气是次要的。那么川芎作为一个活血化瘀药，它主要用于多种瘀血疼痛证。现在不管外伤，妇科，或者胸痹，痹证，甚至于疮痈都能用，有良好的活血止痛作用。作用的部位非常广泛，前人就说它上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢，全身的方方面面它都能使用，这是一。但是要注意一点呢，川芎毕竟是一个温燥的药物，所以在活血化瘀方面，如果是热证，兼有阴血不足，那么这种温燥的药是要慎用的。如果是寒湿比较重的瘀血证，那是最佳的，寒湿比较重，它是偏于温燥的。这要注意它的一个倾向性。第二，行气。川芎的行气主要在肝，脾胃有没有呢？应该说有一点，不重要，它忽略了。所以它主要是一个行气舒肝的，或者舒肝解郁。那么这个肝郁，气机就容易阻滞。那么气机阻滞呢，血液的调畅也要受到影响，所以经常就气滞而血瘀。所以川芎对于气滞而血瘀，或者血瘀兼有肝郁的，那么就是两个功效同时发挥作用，所以是很好的。那么如果川芎单纯把它作为一个行气药，可以作为舒肝理气的（药），比如今后学柴胡疏肝散，它和柴胡这些药配伍在一起，不一定用它来活血化瘀，主要用它来疏肝理气，疏肝解郁的。所以这个是在行气方面，它是一个疏肝理气的药。那么这个祛风止痛，尤其是治疗头风的最重要的一个药，因为中医认为高巅之上唯风可到，所以风最容易侵犯人的头部，形成头风痛。头风痛呢，各种原因，寒热虚实都有，川芎几乎都可以用。前人认为它是一个治疗头痛的要药，所以李东垣就提出了头痛需用川芎，有的甚至说头痛必用川芎。那么这个实际在研究，川芎的有效的止痛的成分，比如说像藁本内脂，川芎嗪这样的一些，不管挥发油当中的或者生物碱当中的与止痛有关的成分，现在发现在脑干里面的含量很高，就是它很容易透过脑-血屏障，在头部发生疗效，和前人川芎上行头目，长于治疗头痛是非常能够吻合起来的。那么川芎结合到它的作用，可以有瘀血头痛，它既止头痛，又活血化瘀，常常配伍活血化瘀的药。另外呢，比如说它能够祛风寒，本身是个辛温的发散药，甚至于川芎可以认为是个辛温解表药。汪昂或者明清很多医家都有这个观点，在很多发散风寒，治疗风寒感冒的方当中都有川芎，比如说九味羌活汤以及很多的方。所以有人就说它是辛温解表药，它能够发散风寒。所以风寒头痛，常常配伍像前面学过的白芷、细辛这样的发散风寒，又止头痛的药。另外，风湿头痛，它既能够祛风寒，又能够燥湿，本身它是温燥的药物，对风湿头痛它配伍比如说防风、羌活、独活这些能够祛风、散寒、胜湿的药。那么血虚的，它可以配伍补血的药。风热的，前人也用，把它配伍发散风热的药菊花，比如说桑叶，甚至于黄芩、石膏这一类的清热的药，用于风热的头痛，川芎也很常用。那么对于肝阳的头痛，古代是比较避忌的，因为它是辛温、温燥、辛散，那么肝阳头痛呢，是这个阴虚阳亢，应该说是忌用的。近年来，因为很多的肝阳头痛与高血压有关，（发现）川芎对于高血压的患者不完全禁止使用。其实它对于降血压，改善症状还有好处。所以现在在治疗肝阳头痛的方当中，也开始比较广泛的使用。当然古代也有，比如说最有名的大川芎丸，就是川芎和天麻的两味药，天麻平肝的，川芎祛风止痛的，主要是治疗肝阳头痛的。现在更多的，比如说配伍我们今后要学的钩藤、石决明、珍珠母等等，所以也用于肝阳头痛。所以它在头痛当中是一个要药，各种原因引起的它都能用。为什么是一个要药？前人认为它秉升浮之性，能够长于上达头目，所以在头部作用比较强，又能够祛风止痛。所以在配伍的情况下，可以广泛的使用。另外，它还能够祛风湿，对风湿痹证它除了祛风止痛，同时还活血止痛，治风先治血。所以对于风有关的，除了头风痛以外，川芎对于风湿痹证也广泛的使用。在我们书上，此外，川芎的燥湿作用除了痹证，它往往还用于中焦寒湿阻滞（的）腹泻，这是李时珍的一个经验，朱丹溪也有这个经验。李时珍在《本草纲目》里面就谈到了就是说湿泻，寒湿的泄泻他最喜欢用川芎，而且这个“效如响应”，疗效非常好。我们往往在《中药学》里面，是把这个川芎的辛温香燥作为一个使用注意，就是说血虚的，阴虚的，有热的，因为它是香燥的，温燥的药，一般不宜使用。那么我们反过来也是一个逆象思维，寒湿内盛的，需要香燥，需要温燥的，那川芎能不能有治疗的功效？川芎确实有，所以它能够燥湿止泻，这个作用不亚于白芷，不亚于吴茱萸，这一类的药白芷燥湿止带，吴茱萸燥湿止泻，那个防风、羌活也有这方面，燥湿升清止泻，川芎同样有。李时珍这类的医药学家高度的肯定，所以我们这里把它在此外里面说明，就不再把它单纯作为一个使用注意了。当然它同时也是一个使用注意，在使用注意里面温燥。反过来它治疗的时候，对于寒湿内盛，它完全可以使用。所以这个川芎的基本情况就是这样。今天就讲到这个地方。
