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昨日思考题 无口渴感的缺水是什么？为什么它没有口渴？ 答案：等渗性缺水和低渗性缺水。 口渴的产生主要是由于血浆晶体渗透压增高，通过下丘脑渗透压感受器刺激大脑皮层的渴觉中枢，引起口渴感，从而使人主动饮水以恢复已经升高的血浆晶体渗透压。由于等渗性缺水和低渗性缺水的渗透压分别不变或降低，所以它们不会引起口渴。 口渴为高渗性缺水的特异性表现。 2007 年第 80 题 内科学 A 型题 女性，60 岁，慢性咳喘 18 年，加重一周。血气分析结果如下：pH 7.35，PaO2 55 mmHg，PaCO2 74 mmHg，AB 42 mmol/L，血钾 2.8 mmol/L，血氯 80 mmol/L，考虑诊断为： A. 代谢性酸中毒失代偿 B. 呼吸性酸中毒失代偿 C. 呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 D. 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 E. 呼吸性酸中毒代偿期 题目解析 本题为酸碱失衡类型的判断，可遵循下表的思路进行逐一判断： 因此本题中： pH = 7.35，在正常范围内，可能为酸碱失衡的代偿期、混合性酸碱失衡或无酸碱失衡的发生，故可排除 ABC 选项。 PaCO2 = 74 mmHg，高于 45 mmHg，为呼吸性酸中毒，DE 选项中均涵盖呼吸性酸中毒。 AB = 42 mmol/L，而标准碳酸氢盐 SB 正常值为 22～27 mmol/L，由于 AB > SB，为呼吸性酸中毒，DE 选项中均涵盖呼吸性酸中毒。 血钾 = 2.8 mmol/L，由于血钾正常值为 3.5～5.5 mmol/L，故本题为低钾血症。 根据「低钾碱中毒、高钾酸中毒」可知该患者为代谢性碱中毒，故只有 D 选项正确。 由此我们知道，该患者为呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒的混合性酸碱失衡，故患者的 pH 值可以在正常范围内。 为什么「低钾碱中毒、高钾酸中毒」？ 由于细胞外液 K+ 浓度降低，机体为了保存 K+，会使得肾小管上皮细胞分泌 K+ 相应减少，即氢-钾交换减少，这会使得氢-钠交换增多，从而使得 H+ 的分泌增加，Na+、HCO3- 的重吸收增加，引起代谢性碱中毒。 此时患者虽为代谢性碱中毒，但尿液却呈酸性，称为反常性酸性尿。 同理，由于细胞外液 K+ 浓度降低，机体为了保存 K+，会使得细胞内的 K+ 进入到细胞外液中，即氢-钾交换增强，H+ 进入到细胞内，从而使得细胞外液 HCO3- 相对增加，引起代谢性碱中毒。 此时患者虽为代谢性碱中毒，但细胞内液却呈酸性，即细胞内酸中毒。 我们可以这样记忆： H+ 和 K+ 是一对好基友，它们总是一起并肩出没。 低钾血症时细胞外液 K+ 浓度降低，说明 K+ 要么进入到了尿液中，要么进入到了细胞内液中，由于 K+ 和 H+ 是一对好基友，那么 H+也跑到了尿液中（反常性酸性尿），H+ 也跑到了细胞内液中（细胞内酸中毒），由于 H+ 离开了细胞外液，故为代谢性碱中毒。 本题可参考《诊断学》人卫 8 版教材 P552。 本题答案 D 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（一）诊断学 3. 实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查】 本题的音频讲解请点击这里哦
血液学检查 一、红细胞检查 1. 数量异常 《内科学》第六篇-第二章「贫血概述」 在海平面地区，成年男性血红蛋白 Hb < 120="" g/l，成年女性（非妊娠）hb="">< 110="" g/l，孕妇="" hb="">< 100=""> 贫血的程度根据Hb的浓度分为： 贫血的形态学分类如下： 2. 形态异常 （1）镰刀形细胞 见于镰形细胞性贫血，为谷氨酸被缬氨酸取代所致。 记忆：缬氨酸 Val 的「V」像镰刀，把谷氨酸这个「谷子」割掉了。 （2）泪滴形细胞 见于骨髓纤维化、溶血性贫血。 二、白细胞检查 1. 数量异常 白细胞的正常值为成人（4～10）× 109 /L。 白血病时白细胞的数目大多数会升高（见于《内科学》第六篇-第九章「白血病」）： 当白细胞数目 > 10 × 109 /L 时称为白细胞增多性白血病；当 > 100 × 109 /L 时称为高白细胞性白血病；当 > 200 × 109 /L 时为白细胞淤滞症。 2. 不同白细胞的临床意义 三、血小板检查 1. 血小板的正常值为成人（100～300）× 109 /L。 注意：血小板、白细胞正常值的数量级为 109，而红细胞为 1012。 2. 当血小板 < 20="" ×="">109 /L时需要紧急输注血小板，以避免颅内出血。 3. 在血小板减少的病因中，再生障碍性贫血属于血小板生成障碍，原发性血小板减少性紫癜（ITP）属于血小板破坏过多，脾肿大属于血小板分布异常。 四、血细胞形态特征 1. 血细胞常用染色方法如下： 记忆：NAP 增高可记忆为「再长高」、「类白高」、「细菌高」、「林丹高」、「增多高」、「骨纤高」； NAP 降低可记忆为「病毒低」、「睡眠低」、「红斑低」、「粒粒低」。 2. 细胞免疫分型 （1）识别 T 细胞的抗体：CD2\3\4\7\8。 （2）识别 B 细胞的抗体：CD19\20\22。 （3）识别 NK 细胞的抗体：CD16\56。 （4）急性髓性白血病的 M3 型（急性早幼粒细胞性白血病）的典型抗体：CD13\33，而 HLA-Dr 阴性。 尿、便常规检查 一、尿液检查 1. 尿液的一般性状 2. 尿蛋白
3. 尿糖 《生理学》、《内科学》第七篇-第二十一章《糖尿病》 （1）肾糖阈 尿中刚开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度（160～180 mg/dL ）称为肾糖阈，肾糖阈反应了葡萄糖在肾小球滤过和肾小管重吸收之间的关系。 （2）糖耐量减低 在糖尿病时，由于血糖浓度增高，超过了肾糖阈则会出现尿糖，此时为「尿糖阳性」，我们称为糖耐量减低，即机体对葡萄糖的耐受减低。 因此，凡是导致糖耐量减低的情况就都可以导致尿糖出现阳性，而凡是影响胰岛素分泌的情况就会导致糖耐量减低，例如糖尿病（胰岛素绝对或相对的缺乏）、应激（体内拮抗胰岛素的激素增多）、应用一些水杨酸类药物（可拮抗胰岛素）、原发性醛固酮增多症（低钾会影响胰岛素分泌）、嗜铬细胞瘤、肥胖等。 （4）肾糖阈增高 即肾糖阈 > 160～180 mg/dL，此时血糖达到 180 mg/dL 时也不会出现尿糖。由于肾糖阈增高，使得应该出现尿糖却没有出现尿糖，称为「尿糖假阴性」。可导致肾糖阈增高的情况有：凡是导致肾小球滤过率（GFR）降低的情况，例如老年人、肾小球肾炎、糖尿病（糖尿病肾病可出现肾小球硬化）。 （5）肾糖阈降低 即肾糖阈 <>160～180 mg/dL，此时血糖还没有达到 160 mg/dL 就出现了尿糖。由于肾糖阈降低，使得本不该出现尿糖却出现了尿糖，称为「尿糖假阳性」。可导致肾糖阈降低的情况有：凡是导致肾小球滤过率（GFR）升高的情况（例如妊娠时血容量增加）、凡是导致肾小管重吸收葡萄糖功能障碍的情况（例如肾性糖尿）。 二、粪便检查 常规体液检查 一、浆膜腔积液检查 1. 渗出液与漏出液的鉴别
2. 结核性胸水与恶性肿瘤胸水的鉴别 结核性胸水与恶性肿瘤胸水都属于渗出液，其细胞计数常 > 500 × 106 /L，细胞分类以单核细胞增多为主。 结核性胸水的腺苷脱氨酶（ADA）> 45 U/L，而恶性肿瘤胸水 LDH >500 IU、癌胚抗原（CEA）> 20 ug/L。 二、痰液检查
三、脑脊液检查
常用肝、肾功能检查 一、肝功能检查 1. 概述 （1）除 γ 球蛋白由 B 细胞和浆细胞合成以外，大部分血浆蛋白由肝脏合成。 （2）除 FⅢ、FⅤ 由血管内皮细胞和血小板合成以外，大部分凝血因子由肝脏合成。 （3）体内代谢产生的氨气需要在肝脏中经过尿素循环（鸟氨酸循环）转变成无毒性的尿素。 2. 肝脏主要酶学特点 （1）ALT 主要存在于肝脏，AST 主要存在于心肌，因此肝脏受损 ALT 增高，心肌梗死时 AST 增高。 （2）ALT 存在于肝细胞的非线粒体部位，AST 存在于肝细胞的线粒体部位，因此急性病毒性肝炎时 ALT 升高更显著，而急性重症肝炎、酒精性肝病时 AST 升高更显著。 （3）ALP 在胆道梗阻时会明显升高。 （4）PⅢP 是早期诊断肝纤维化的最佳指标。 3. 胆红素的代谢 《生物化学》、《诊断学》 血清总胆红素（TB）= 游离胆红素（UCB）+ 结合胆红素（CB），正常为 1.7～17.1umol/L。 胆红素在 17.1～34.2umol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸； 超过 34.2umol/L时，临床可见，导致皮肤、粘膜、巩膜出现发黄的症状和体征。 （1）胆红素的正常代谢 红细胞（RBC）在单核-巨噬细胞系统中被破坏，释放出游离血红蛋白（Hb），Hb 进一步被单核-巨噬细胞系统处理，释放出血红素，血红素 → 胆绿素 → 游离胆红素（非结合胆红素、间接胆红素、UCB）。 UCB 进入肝内，与葡萄糖醛酸结合，成为结合胆红素（直接胆红素、CB）。CB 大部分经过胆管排入肠道，变为尿胆原。 尿胆原大部分经过粪便排出，变为粪胆原，与空气接触后，变为粪胆素。少部分尿胆原在回肠末端经肠肝循环进入肝脏。 发生肠肝循环的这部分尿胆原，主要再次被肝脏处理变为 CB，排入肠道形成尿胆原。另一部分进入血液，经过肾脏由尿排出。 由于 CB 溶于水，可出现在尿中；UCB 不溶于水，不出现在尿中。所以极少部分 CB 会进入血液，由肾排出，形成尿胆红素。
（2）常见三种黄疸的分类
（3）其它黄疸的特点 Crigler-Najjar 综合征：胆红素转化障碍。 Dubin-Johnson 综合征：胆红素排泄障碍。 Gilbert 综合征：胆红素摄取、转化均障碍。 Rotor 综合征：胆红素摄取、排泄均障碍。 二、肾功能检查 1. 肾小球功能检查 （1）检查指标 肾小球滤过率（GFR）、肾血浆清除率、血肌酐测定（Scr）、血尿素氮测定（BUN）、血 β2 微球蛋白测定。 （2）利用相关物质检查肾小球功能的特点如下
《内科学》第五篇-第十三章「慢性肾衰竭」
2. 肾小管功能检查 （1）检查指标 尿 β2 微球蛋白测定和视黄醇结合蛋白测定用于检测近端肾小管的重吸收功能，尿比密试验（莫氏试验）和尿渗透压测定用于检测远端肾小管的浓缩-稀释功能。 注意：血 β2 微球蛋白测定检测的是肾小球功能，而尿β2 微球蛋白测定检测的是肾小管功能。 （2）酸负荷试验 可协助诊断远端肾小管性酸中毒，而碱负荷试验可协助诊断近端肾小管性酸中毒。 记忆：酸符合试验所用的是 NH4Cl，H+ 的分泌主要在远端肾小管进行；碱负荷试验所用的是 HCO3-, 其重吸收主要在近端肾小管进行。 血气分析 请直接参考本题的解析。 思考题 肝细胞性黄疸为什么主要表现为以结合胆红素（CB）增高为主？ 可直接在本篇文章最下方的「写留言」处回答哦。有任何试题的疑惑均可以在此处留言。 |
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