六经定位脏腑说(新疆中医院 张增峰）

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 六经定位脏腑说(新疆中医院   张增峰）

   在讲这之前，首先我们先了解一下人体动静脉循环与脏腑的关系及六经与解剖的关系。

   大家都知道，人体的血液是由心脏泵出的，经过肺循环排出静脉血中产生的CO2，同时吸收氧气使动脉血变成富有营养的动脉血。然后经过胸廓起伏及肺的一呼一吸使心脏的动脉血向上供应头面部，在胸腔供应心肺，向下经腹主动脉分为第一个就是腹腔干，其血液供应肝胆胰脾胃等器官，然后分出肠系膜上，下动脉，主要给肠道供血，再向下分出肾动脉，给肾供血，进一步再分为髂内外动脉供应盆腔脏器及下肢，这些血液在向内脏供血的同时，也把动脉血供应于体表，这个过程如果用中医如何理解呢，在这个过程中，

    我们可以把全身回流到心脏并且经肺循环排出CO2，同时吸收氧气变成富有营养的动脉血的过程认为是中医肺主气司呼吸的功能。同时肺与心脏相协调，在肺的一呼一吸下使动脉血向人体下部及头面部及体表输步的过程，这也就是肺宣发肃降的生理基础，宣发指的是心肺的血液向头面部，向体表的过程，肃降就是向里向下向脏腑输布的过程。

    那么心脏的血液经头面部，经心肺自身消耗，进一步经肝胆胰脾胃等器官消耗，剩下的动脉血则到肾及盆腔，下肢，那么经过这些器官消耗后的动脉血则转化为静脉血，那静脉血又是如何回流的呢，首先，下肢，盆腔的血液回流到下腔静脉，然后与肾代谢的静脉血相汇合，这些血液再向上与肝代谢的血液进一步汇合后然后进入心脏，然后再经肺循环，行成动脉血，进一步行成刚才讲的动脉血的循环。这就是人体静脉从下到上是肾到肝，到心的过程，动脉血是从上到下是肺到胃到肾命门的过程。当然这个过程中还有门静脉向上回流和胆道系统产生胆汁向下入肠道的过程。这在后面我会讲到。在人体动静脉循环的过程，就是中医所说的肾肝心主升，肺胃命主降，这同样可以表现在脉象上，从脉象上就可以知道人体那个脏腑出了问题。脉象的顺序也是这样的。

    讲完了脏腑循环，我们再讲六经与脏腑及解剖，在伤寒论中将人体的疾病分为太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病这六大类，这六类病涵盖了整个人体的病位及病性，从伤寒论各条文及许多伤寒大家如胡希恕等人的认识，我们把人体分为表，里，半表半里三个部分，其中认为太阳，少阴病主表，阳明，太阴病主里，少阳厥阴病在半表半里，但表，里，半表半里各家说法不一，方证对应派则是根据证状来定位六经，但临床上许多疾病症状不明显，还有许多疾病只是检查化验有问题，我们如何治疗呢，在这一方面，黄煌老师的体质学说很有用的，但有时候体质学说也不一定能解决问题的，所以，我们就要把六经具体定位。
    首先，从解剖学来来看，人体可分为头，颈，四肢，躯干，躯干分为胸腔，腹腔，胸腔里藏有心肺，腹腔里有胃肠道，肝胆胰脾肾等脏器，膈肌把躯干又分为胸腹腔，胸腔中，心肺与胸腔之间有胸膜相分隔，腹腔中各个脏器有脏层腹膜覆盖，腹壁又有壁层腹膜，将脏器与腹壁相分隔，腹腔中，各个脏器又分为腹膜内位器官，腹膜外位器官和腹膜间位器官。另外除过人体躯干，脏腑又可以分为具有运动功能的脏腑和静止没有运动功能的脏腑，有管道行成的脏腑和非管道行成的脏腑。结合人体解剖学，我把人体躯干称之为表，其主要包括胸，腹腔内，壁层腹膜之外的部分（包括腰背部，因胃肠道系膜与腰背部腹膜融合叫Toldt筋膜：是胚胎发育中肠扭转后，结肠系膜后叶和壁层腹膜融合形成，覆盖在胰、左肾和左肾上腺表面背侧胃系膜与腹后壁腹膜相融合所形成。所以腰背部也是表）。同样，在人体的腰背部的肾及经过胸腔，后腹腔之后由心脏发出的胸主动脉，腹主动脉等处于腹膜外的器官都属于表，因为这些动脉来源于心，所以心也主表。从伤寒论各条文及胡希恕及汉方医学等理论，也都认为少阴，太阳主表，而少阴心肾，太阳膀胱不都是位于腹膜外吗，但太阳小肠却不位于腹膜外，这后边我会讲到的，因为小肠是沟通表里的脏器。是由表入里时发挥功能的脏器。

     进一步从解剖学上看，除过躯干外，人体内肺脏，气管，支气管，食道，胃，肠道都具有运动功能，而且是管道系统，与外界相同，在腹腔内的肠道多是属于腹膜内位器官。而且这些器官一直处于运动状态，与外界相通，属于中医阳的范畴，所以我们把肺脏，气管，支气管这些呼吸道及食道，胃，肠道这些消化道器官称之为里，从伤寒论及各家理论，都认为里证是阳明和太阴，那这些器官为什么是太阴呢，从伤寒论中，我们知道，太阴病主要是人体津液代谢的失常，而且中医理论认为，实则阳明，虚则太阴，故可以认为阳明与太阴具有共同的解剖基础，只不过是阳明病是这些器官功能代谢亢进，表现为中医实、热的症状，太阴病是这些这些器官功能表现为寒，虚等代谢功能低下的症状，同样，这些器官也包含了阳明胃，大肠，太阴脾，肺。但这里的脾不是西医的解剖意义上的脾，主要指小肠的功能，后面会讲到。

     那么， 除了腹膜外的太阳，少阴和处于胸腹腔内具有运动功能且与外界相通的管道器官外，在人体来说，则既不在表，也不在里，则属半表半里证，我们把这些器官称为半表半里，其主要脏器则包括解剖学上的肝，胆（包括整个胆道系统），脾，胰，网膜，韧带，女性子宫附件等。但这些脏器那些是少阳，哪些是厥阴呢，首先一个是胆道系统，子宫附件也是管道系统，也可以蠕动，但比起阳明等肠道呼吸系统，其蠕动就相差很远，所以叫作少阳，所以许多妇科病都从少阳论治，那肝脾这些器官既没有里的结构，也不在表，则称之为厥阴。另外一种就是按照胡老的学说判断少阳厥阴。如以上无论那个脏器表现为功能亢进，表现为中医热，实的症状时则叫做少阳病，表现为代谢低下，表现为中医寒，虚的情况时，则称其为厥阴病。

     但少阳不单包括少阳胆，还应包括少阳三焦，厥阴不单包括肝还应包括心包。从前面解剖上的理论看，三焦则应该是人体的腹膜，韧带以及膈肌，纵膈这些结构，也在表里之间，而且调节之人体表里液体，比如内脏损伤则会出现腹膜炎，通过腹膜的吸收功能稀释毒素。同样心包处于位于表的心脏和位于里的肺之间，所以也主半表半里，而且胸腹膜与心包相连，调节人体上下及和肝胆的关系。

     以上我们讲了脏腑升降循环及六经定位，但六经病是如何发生和传变的呢，六经病和脏腑之间是如何发生关系的呢。下面我们讲六经病与脏腑的关系。

     首先讲太阳少阴，因为太阳少阴主表，太阳包括小肠与膀胱，少阴为心肾，当人体感受外邪后，则人体阳气出表抗邪，人体阳气出表的过程也就是心脏动脉血到达体表的本程，这个过程需要肺的协调，也就是肺宣发心血的过程，心血到达体表，于病邪相争，表现出太阳病发热恶寒脉浮等症候，但正邪相争后必然产生病理产物，如果，心阳旺盛，则通过体表发汗而解，如病邪深入，心阳相对不足，则代谢产物经静脉血回心后经肺脏协调把病理产物向下肃降至小肠及膀胱排出体外，这也就是外感之后为什么没有发汗，但小便量多而疾病同样可以治好的原因，如果心阳进一步不足，外邪则可能导致心脏疾病，出现心肌炎等疾病。因为肾位于腹膜后的躯干内，所以感受外邪则容易只接伤肾，且肾的能量也来自于心的能量，所以就容易出现心肾阳不足的少阴表证。因为心血的输步需要肺的宣发，所以表证多有肺病的表现。

    同样，阳明太阴主里，阳明包括胃，大肠，太阴则为脾肺，这里的太阴脾，则不是现代医学解剖学上的脾，但是中医的脾具体应该是那个脏器呢，首先，我们复习下中医脾的功能，中医认为人体脾居中焦，在膈之下。与胃相表里。主要生理功能是：１主运化：指脾具有把水谷化为精微，将精微物质吸收转输至全身是生理功能。２主统血：指脾有统摄血液在脉内运行，不使起逸出脉外的作用。并且具有摄汗的功能，不会令汗液轻易流出。３主升清：指脾气上升，将其运化的水谷精微向上转输于心、肺、头目、通心肺的作用化为气血。以营养全身。４主肌肉、四肢：人体肌肉、四肢所需的营养，靠脾化水谷精微以供给。若脾健康，肌肉紧绷、有弹性，若脾虚，肌肉便会松弛，一身肥肉。５开窍于口、其华在唇：指食欲、口味等与脾的运化功能有关。根据脾的功能，我们发现，其主运化，升清，主肌肉功能就是现代医学小肠对营养物质吸收后经肠系膜上，下静脉，门静脉运输到肝，经肝合成代谢后输布到心，再到肌肉、四肢的过程，小肠对营养吸收的好坏，可以从口唇的色泽看出来。同样中医的脾也包括了现代医学脾的功能，因为脾脏本身就藏有血液，当脾功能异常时，则血小板，白细胞，血色素异常，血小板低则容易出血。所以中医太阴脾则当为小肠的吸收，肠系膜上下静脉脾静脉，门脉系统向肝的传输营养和血液的功能。那么阳明太阴，也就是前面讲的与外界相通的，具有运动功能的管道系统，

    从人体上到下为肺，胃，小肠，大肠（小肠吸收，脾血回门脉的功能则是中医的脾），这个从上到下的过程，前面讲过，就是动脉血输步，营养，及食物消化吸收，排出的过程，具体过程则是心脏将人体回收的静脉血送入肺脏，经肺脏一呼一吸排出CO2,并与氧气交换，然后变成富有营养的动脉血，动脉血则向上送入头面，向下经腹腔干送入肝胆脾胃胰腺，再向下经肠系膜上，下动脉供应小肠，大肠。同时，在动脉血的营养下，胃将人体吃进去的食物研磨，腐熟后送入小肠，经小肠吸收后和脾脏的血混合经门静脉入肝，小肠吸收后的糟粕则进入大肠，经吸收水分后排出体外，从这个从上到下的过程我们可以看出，首先是肺的一呼一吸，然后是胃肠道的蠕动，我们把肺，胃肠道受到外邪侵袭或受到人体自身产生的病理产物影响时所表现出来的代谢功能亢进等的实热证则叫做阳明。表现为代谢功能低下时的虚寒证则叫做太阴。心肺的动脉血经头部及胸腔心肺自身消耗，然后进入腹腔经肝胆脾胃胰，肠道消耗，剩余的血液则入肾及供应盆腔，下肢，这个过程就是一个阳热消耗的过程，也是一个降的过程，在降的过程中，心肺的动能经各个脏器消耗后，多余的动能则储存于肾脏，化生为热量，同时，肾又把人体代谢后的废物排出体外，并把对人体有用的物质重吸收，这些重吸收的物质，一部分与肾储存的热量相混合然后化生为肾精，壮骨，生髓，主生殖发育，并在人体急需之时发挥作用，肾的这些功能，其实已经包括了现代医学肾上腺的功能，也就是肾合成激素的功能，经肾自身代谢后多余的物质和热量则经下腔静脉回流入心，在肾的这个生理过程中，我们把肾里面的热量称之为命门火，把肾对水液的生成称为肾主水。因为肾主水，而且藏有热量，故有肾阴肾阳之说。这个过程，从中医五行来说，因为整个胃肠的蠕动的能量来自于心肺的能量，同样肾产生水液及重吸收的血液以及肾自身储藏的热量，肾精，均来自于心肺的血液及热量，所以，这个过程就是火生土，金生水，君火生命门火的过程，从脉象上看，这也就是右手寸关尺分别对应肺，胃，命门的理论基础，中医理论的人体右路主降，其实指的是右手腕处的寸关尺主降。
     太阴阳明指的是人体降的过程，有降必有升，那升的过程是什么呢，首先，我们了解下少阳厥阴的功能。中医认为厥阴主肝和心包，少阳主胆和三焦。这几个脏器的功能主要是调节人体的功能，故从解剖学上看，前面讲过，三焦指的是分隔人体内外及上下的腹膜，胸膜，韧带以及膈肌，纵膈等组织结构，在胸腔则厥阴心包调节心肺之间的功能，在腹腔，胸腔，则少阳三焦调节躯干与内脏之间的功能，因为心包与膈肌相连系并连接腹腔，厥阴心包属阴，少阳三焦属阳，所以三焦与心包相通，所以也同时调节人体上下的热量。另外，厥阴肝和少阳胆，其解剖位置处于躯干及胃肠道之间，肝脏有肝动脉和门静脉两套血供，其内部有肝静脉及胆道系统，其动脉血来自于心脏，静脉血来自于肠道的营养，水分和脾脏的血液，肝脏把门脉回输的营养物质经过合成代谢，一部分经肝细胞化生为胆汁，经胆管流入十二指肠，另外的一部分经肝静脉进入下腔静脉与肾所重吸收的水份等物质相混合向上经膈肌入右心室，右心室的血液经肺脏进一步排出CO2,结合氧气，再次回心，化生为心血，心脏在肺脏的协调下将心血输步于头身四肢及内脏，心血输布于内脏的过程，也就是前面讲的降的过程。 从肝脏化生合成血液在下腔静脉处与肾代谢后的物质相混后进入心脏的过程，是一个营养物质及能量逐步增加的过程，而且是由下到上的过程，所以我们可以认为是一个升的过程，是也就是水生木，木生火的过程。动脉血向下输布需要肺的协调，也就是火克金，金生水的过程。这个过程在脉象上体现在左手腕部的寸关尺上。也就是左手主升。但在肝胆系统与胃肠系统之间还存在一个门脉系统胆道系统，门脉系统则是把小肠道的营养物质回输于肝，加上小肠的吸收功能，这则是中医脾的运化，传输功能，所以把小肠及门脉系统的吸收及传输功能可以认为是脾的功能，这是一个升的过程，另外，肝脏细胞合成胆汁，经胆道系统排到肠道随着胃肠道蠕动帮助小肠消化，这是一个向下的过程，从这个过程来看，也就是中医所说的肝随脾升，胆随胃降。因为肝胆系统上方有心肺，下有肾，内有胃肠道，还有三焦，心包，贯通人体上下，所以少阳厥阴的疾病则表现为一是肝胆系统本身的疾患，另外则是肝胆对脾肾胃肠心肺调节之间的病情，如厥阴病则不单表现为肝代谢功能低下，即肝寒所表现的疾病，还表现为人体上焦心肺的热证，下焦脾肾的寒证同时存在的疾患。
     以上是我结合解剖学，现代医学生理病理学知识及传统中医理论，对六经的定位及功能做了一点初步的认识。根据这些理论可以把温病学理论和伤寒理论汇通到一块，而且用这些理论去解释一些方剂及一些医家的理论就感觉比较容易理解，但这些理论，还需要进一步完善，有些比较牵强，希望进一步完善。