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『最受欢迎的中医公众号 最具人气的中医公众号』 致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 22 期 作者 / 唐学敏 魏小萌 南阳理工学院张仲景国医学院 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 刘刚 I导读：《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法， 八法(汗、 吐、 下、 和、 消、 清、 温、 补 )具备 ， 方药各异， 然八法之中， 又互相联系。处方用药又各有特点， 但不离“ 热者寒之” 、 “ 寒者热之” 、 “ 实者虚之” 、 “ 虚者补之” 之法则。在学习先师经验中， 要师其法而不泥其方， 灵活领会辨证施治的精神， 方能效优于临床。 《伤寒论》中大凡水饮内停而致的多种病症， 及其理法方药， 内容非常广泛， 包括了各种原因所致的水饮方证。针对不同的病理特征， 灵活采用不同的治法， 充分体现了辨证施治的精神， 为后世治疗水 饮证树立了光辉的典范。综合《伤寒论》对水饮证的治疗， 将其归纳为八法， 兹分述如下 。 解表蠲饮法 此法适用于表寒兼水饮内停之证。 《伤寒论》40 条云 ：“ 伤寒表不解， 心下有水气， 干呕， 发热而咳 ， 或渴、 或利、 或噎、 或小便不利少腹满、 或喘者， 小青龙汤主之” 。本条所属为伤寒表邪不解，兼水饮之邪内停的证治。其病机特点正如汪昂所释：“ 发热恶寒， 头痛身痛属太阳表征。 ??内有水饮则 水寒相搏， 水留胃中， 故干呕而噎。水寒射肺， 故咳而喘。水停则气不化津不升， 故渴。水渍肠间故 下利。水蓄下焦则小便不利而少腹满。水气内渍， 所传不一，故有或为之证“。 方用小青龙汤辛温散寒 以解表邪，温肺化饮以除里饮， 表里同治， 相得益彰。方中麻黄发汗， 平喘利水， 配桂枝则增强宣散 之功； 桂枝配芍药调和营卫； 干姜 、 细辛散寒化饮； 五味子敛肺止咳； 半夏降逆化痰； 炙甘草调和诸药， 诸药相配共奏解表 蠲饮之效 。 涌吐痰饮法 此法适用于水饮痰涎停留隔上之证。 《伤寒论》166 条云：“ 病如桂枝证， 头不痛， 项不强， 寸脉微浮，胸中痞硬， 气上冲咽喉不得息者， 此为胸有寒也。当吐之， 宜瓜蒂散” 。本条所述为寒邪与水饮 痰涎停留隔上的证治。正如《医宗金鉴》日：“ 是邪人里未深而在胸中， 必胸中素有寒饮之所致也” 。病 如桂枝汤证， 是指病人有恶风自汗等与太阳中风证相似。今因邪不在表， 故虽有桂枝证， 但头不痛、 项不强； 因邪不在表， 亦不在里， 而在胸中， 故寸脉浮； 寒邪与水饮痰涎壅结隔上， 阻遏胸阳， 肺 气不利， 气机不畅，则胸中痞硬， 气上冲咽喉， 呼吸困难；因其饮结在上， 犹浅不深， 兵邪有冲咽欲 出不能之势， 临床还常伴有恶心、 欲吐复不能出的兼症， 故论治当因势利导， 随顺病机， 用瓜蒂散 涌而吐之， 使在上之邪越而出之。 攻逐水饮法 此法适应于外邪与痰水交结停于胸胁之证。包括大陷胸汤(丸 )证、 三物白散证与十枣汤证。 即热实结胸之一的大结胸证， 此属邪热与痰水交结胸中的病变。 综合《伤寒论》128条、 131条 、134条 至 137 条所述， 结胸证的主症是胸胁疼痛， 心下硬满， 按之如石， 甚则从心下至少腹硬满而痛， 短气烦躁， 心中懊依， 口渴， 头微汗出， 大便秘结， 苔黄厚， 脉沉紧或沉迟有力。 因水热结于胸胁 ， 气机阻滞不通， 故胸胁疼痛， 心下硬满， 甚则从心下至少腹硬满而痛； 胸中被阻， 肺气不利， 故短气， 或喘息不能平卧； 邪热上扰， 故头汗出而心中懊依； 热盛伤津则口渴， 便秘， 苔黄； 实热壅结于里，故脉沉紧或沉迟有力。治疗急当泻热逐水开结， 大陷胸汤主之。 方中大黄泻热荡实； 芒硝软坚散结，甘遂直逐痰水， 三药合用既可泻锢结之邪热， 又能荡涤积聚之痰 水。若病在高位， 上牵颈项如“ 柔痉 ” 状，可兼见喘息咳逆等肺气不利之证， 则变药为丸剂， 再加葶 苈子、 杏仁、 白蜜， 方名大陷胸丸证， 较之汤剂药力为缓， 除逐水开结外， 兼能泻肺平喘。
《伤寒论》141 条云：“ 寒 实结胸，无热证者， 与三物白散” 。寒实结胸亦是结胸证的一种， 是与热 实解胸相对而言的。“ 实 ” 指邪气盛。“ 寒实 ”是指水寒气冷所凝结的痰饮邪气。既以结胸命名， 必是寒 邪与痰水交结于胸隔， 而见胸胁或心下硬满疼痛等症。而 “无热证”三字是同热实解胸互相鉴别的关键。本证则因寒邪与痰水互结， 故有不发热， 口不渴， 脉沉迟等症。此乃寒实水结之重症， 非辛热不足以驱其寒水， 非峻利不足以破其实结， 故投以三物白散。 方中巴豆为君， 极辛极烈， 为热性逐水药， 佐 以贝母消痰开结， 使以桔梗为舟楫， 载巴豆搜逐胸邪， 三物合用， 共奏攻寒逐水开结之功。
《伤寒论》152 条云：“ 太阳中风， 下利， 呕逆， 表解者， 乃可攻之。其人汗出， 发作有时，头痛 ， 心下痞硬满， 引胁下痛， 干呕， 短气， 汗出不恶寒者， 此表解里未和也， 十枣汤主之 ” 。原文首冠 “ 太阳 中风 ” ， 说 明本 证 由外 感 续 发 ， 已在 说无 疑 。而 心下 痞硬 满 闷 ， 牵引胸胁疼 痛，为水饮之邪停聚于胸隔的主要表现。水饮在胸， 肺气不利， 致呼吸气短； 饮逆于胃， 胃气上逆， 则见呕逆； 饮邪上攻故头痛； 饮邪外渗则微汗出发作有时。因汗出不恶寒， 说明不属太阳表征， 而是 有形水邪走窜上下， 充斥内外， 泛溢为患之里证。 古人把这种饮结证比喻为 “ 筑巢而居 ” ， 非峻锐之剂则难以攻破巢穴， 故用芫花专逐胸胁之水； 甘遂主行经遂之水； 大戟善泻脏腑之水， 合而用之， 相济相须可直捣胁下水巢， 使水饮之邪崩溃而下。 然毒药攻邪， 必顾其正， 选肥枣十枚煮汤 同服，预 培土之虚， 则制水湿之横又和诸药之毒， 故名日“ 十枣汤 ”。 和解化水法 此法适应于少阳病兼水饮内结之证。 《伤寒论》147 条云： “ 伤寒五六日， 已发汗而复下之， 胸胁满微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热， 心烦者， 此为未解也 。柴胡桂枝干姜汤主之 ” 。本条所述为少阳病兼水饮内结的证治。本为伤寒， 经发汗复下之， 表证已罢， 邪人少阳， 其往来寒热 、 心烦是少阳证候。邪犯少阳， 阳郁不宣， 疏泄失常， 而致 三焦壅滞， 水饮内停， 故胸胁满微结， 小便不利； 气不化津则口渴； 枢机不利， 阳郁不宣， 反蒸腾于上， 故头汗出， 治用柴胡桂枝干姜汤 。 方中柴胡 、 黄芩同用 ， 能和解少阳之邪； 栝蒌根、 牡蛎并用， 能逐水散结； 桂枝、 干姜、 甘草合用， 能振奋中阳， 温化寒饮， 诸药合为和解少阳， 疏利气机， 宣化水饮之剂。 消痞散水法 本法适应于胃虚不化水气而致痞之证。 《伤寒论》157 条云：“ 伤寒汗出， 解之后， 胃中不和， 心下痞硬， 干噫食臭， 胁下有水气， 腹中雷鸣， 下利者， 生姜泻心汤主之” 。本条所述乃伤寒病表证已解， 但因汗不得法， 损伤脾胃之气或因其人平素脾胃虚弱， 以致邪气乘机内陷， 使脾胃升降失常， 运化失职， 水邪留于胁下， 或走肠间，故 见胁痛， 心下痞硬， 肠鸣下利；脾虚不能消谷， 故见干噫食臭等证。治以生姜泻心汤和胃降逆， 消痞散水。 方中生姜为主药， 以健脾降逆化饮而消痞满， 与半夏相配则化饮和胃之力更强，生姜、 半夏、 黄芩与黄连相伍， 辛开苦降， 以开泻痞塞之结滞； 佐人参、 甘草、 大枣健脾益胃以复中焦升降之职。 清热利水法 本法适应于阴虚津伤水热互结之证。 《伤寒论》223 条云：“ 若脉浮， 发热， 渴欲饮水， 小便不利者， 猪苓汤主之” 。本条所述乃阳明病 下之后， 津气受伤，水热互结之证。 因下后津液受伤， 阳明余热尤存， 故脉浮发热， 渴欲饮水； 水热结于下焦， 则小便不利。 方用猪苓汤主之。方中阿胶滋阴润燥； 滑石清热利尿； 茯苓、 猪苓、 泽泻渗湿利水， 合为育阴润燥， 清热利水之剂。 通阳利水法 此法适应于阳气不足， 膀胱气化不行， 水气内停之证。包括茯苓桂枝甘草大枣汤证， 苓桂术甘汤证， 桂枝去桂加茯苓白术汤证， 茯苓甘草汤和五苓散证。 本太阳表证， 当发汗解表， 此乃正治之法。倘若发汗过甚， 或误用吐下之法， 损伤心脾肾之阳， 致 使阳虚不能温化水湿， 而 变证多端。若发汗损伤心阳， 心火衰微， 不能制水于下， 水气初动有上攻 之势， 则表现为脐下悸 “ 欲作奔豚 ” ， 治用茯苓桂枝甘草汤温通心阳， 化气行水， 正如《伤寒论》 65 条云：“ 发汗后其人脐下悸者， 欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大枣汤主之” 。 若太阳证， 本应汗解， 反用吐下之法， 损伤脾胃阳气， 致使脾运失职， 不能制水， 水气上冲， 则 “ 心下逆满， 气上冲胸 ” ， 阳不能升于上，水气上蒙清窍， 故起则头目眩晕。方用苓桂术甘汤温通脾阳 ， 利水降逆。 正如《伤寒论》 67 条云： “ 伤寒若吐若下后， 心下逆满， 气上冲胸， 起则头眩， 脉 沉紧， 发汗则动经， 身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。 若发汗或下之， 汗出不彻， 水邪内停， 必然影响太阳腑气不利， 气化失司， 则小便不利； 水气郁遏太阳经气， 经脉不利， 则头项强痛， 翕翕发热， 此证似表而实非表证。水邪凝结， 影响里气不和， 则见心下满微痛， 此乃似里而实非里实， 故汗下两法均非所宜， 当用桂枝去桂加茯苓白术汤以通阳利 水” 。 正如《伤寒论》 28条云： “ 服桂枝汤或下之， 仍头项强痛， 翕翕发热， 无汗， 心下满微痛， 小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白术汤主之” 。 若伤寒误作吐下， 损伤胃阳 ，水饮内停 ， 阳气被 遏， 不能 外达四末则足厥 冷； 阳郁 水 泛 ， 上 凌 于心 ， 则心下 悸； 水湿内停， 气化失司则小便不利 ， 治 以茯 苓 甘草 汤通 阳化 气行水 。正如《 伤 寒论 》 356 条 云 ： “ 伤寒 ， 厥而心下 悸 ， 宜先 治水 当服茯 苓 甘 草 汤 ， 却治其厥 。不尔， 水渍人胃， 必作 利也 ” 。 若太阳病汗不如法，表邪不解，则脉浮微热；外邪不解入里，膀胱气化不行，水逆失调，水蓄于内，不能化津上承则口渴多饮，小便不利；水蓄于内，格阳不通则渴欲饮水，水人则吐，此为蓄水之重证，治宜五苓散化气行水，兼以解表。如《伤寒论》71、72、74、156条所述。 综合以上五苓桂方剂，方中桂枝为通阳之佳品，能通脾胃、心肾经腑之气；白术、大枣理脾而行水；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿；生姜温中散饮；甘草补虚和中兼调诸药，药味虽少，组方灵活，功专力宏，分别组成通阳化气行水之剂。 补阳利水法 此法适应于少阴阳虚水泛之证。 《伤寒论》82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身胭动，振振欲擗地者，真武汤主之”。316条又云：“少阴病，二三日不解，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之”。前条所述为太阳病汗不如法，内伤少阴阳气，而病不解。盖肾主水，赖阳气蒸腾而气化，今少阴阳虚，气不化水而泛滥，上凌于心则心悸，上千清阳则头目眩晕；阳虚不能温养肌肉，筋脉反受水湿浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲扑地。316条所述为少阴病邪气递深，肾阳日衰，阳虚寒盛，水气泛滥为患。若水湿浸润肢体，则四肢沉重疼痛，浸渍肠胃则腹痛下利；水气内停，膀胱气化不利，则小便不利；水饮内停，随气机升降无处不到，上逆犯肺则为咳；冲逆于胃则呕。 总之，以上诸证的产生，均因肾阳虚衰，水湿泛漫所致。故用真武汤温补肾阳，化气行水。方中附子辛热，以温壮肾阳，使肾元火旺，水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜辛温宣散，与附子相伍有助阳散水之功；茯苓淡渗利湿，与白术相配，以增健脾利水之效；芍药既可敛阴和营，又制附子刚燥之性，诸药相伍，使阳气充，水湿化则病邪去也。 结语《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法，八法(汗、吐、下、和、消、清、温、补)具备，方药各异，然八法之中，又互相联系。处方用药又各有特点，但不离“热者寒之”、“寒者热之”、“实者虚之”、“虚者补之”之法则。在学习先师经验中，要师其法而不泥其方，灵活领会辨证施治的精神，方能效优于临床。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】
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