艺芳“心”语 ▎第一期：遇到血脂异常的患者应该怎样处理？

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下面就请随着小社一起，向郭大大请教几个大家都很关心的，学得会、用得着的新技能吧！

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血压变异与昼夜节律是一回事儿吗？

不是一回事：血压变异包括昼夜节律，昼夜节律是血压变异性的一个方面。

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随着机体内稳态和外部环境的变化，人体血压水平也一直在一定范围内波动，这一现象被称为血压变异性（包括短时变异、昼夜节律、随诊间血压变异）。

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短时变异：在自主神经系统功能以及多种其他因素的影响下，每次心搏时的血压水平均会存在微弱差异，这种差异称之为每搏间血压变异或称即时变异。 

昼夜节律：多数健康人血压水平表现为以24小时为周期的规律性波动，这种波动被称为昼夜节律或近日节律。一般而言，人体血压在日间较高而夜间较低。

 

随诊间血压变异：接受降压药物治疔的高血压患者在毎次就诊时所测得的血压数值可以有轻度甚至显著的波动，这一现象被称为随诊间血压变异。该指标常用各次随诊时血压测量值的标准差表示。

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血压变异性是人体血压的一种重要参数。日渐增多的证据显示，血压变异性与高血压患者的预后存在密切关系，在降压治疗中应充分关注。然而，由于不同类型的血压变异性具有不同的临床含义，在临床实践以及研究工作中需注意区分，不应将其混淆。

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降脂药物可以联合使用吗?

部分患者可以考虑联合应用降脂药，但并非各类降脂药都可以联合应用。以下提供三种可行的降脂药联合使用组合：

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1、他汀联合胆固醇吸收抑制剂：人体血循环中胆固醇主要来源于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收。这两种途径之间相互影响，处于代偿平衡：当生物合成受到抑制，吸收会增强；反之亦然。

他汀类药物通过抑制肝脏合成胆固醇显著降低TC与LDL-C水平。选择性胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）则有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。胆固醇吸收抑制剂与他汀在降胆固醇机制方面存在协同作用，联合应用时可显著增强降胆固醇作用。

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2、他汀联合贝特类药物：贝特类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα)，降低血浆TG和提高HDL-C水平。此类药物主要用于中重度高甘油三酯血症的治疗。 

建议2型糖尿病患者经过他汀充分治疗后TG仍升高时，可以考虑在他汀治疗基础上联合应用贝特类药物。对于其他ASCVD患者或其高危人群，经过他汀充分治疗后若LDL-C仍不能达标，也可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。

贝特和他汀单药治疗均与肌病风险增加相关，因此联合用药时需减小二者的用药剂量，并进一步加强不良反应监测。为减少药物间相互作用,当联合应用他汀与非诺贝特时，可以采用早晨服用非诺贝特、晚上服用他汀的用药方法，避开两种药物的血压浓度高峰。

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3、贝特类药物联合胆固醇吸收抑制剂：研究表明，联合应用非诺贝特与依折麦布能够更为显著的降低TG与LDL-C水平。迄今尚无关于联合应用贝特类药物与胆固醇吸收抑制剂的随机化临床终点研究。基于现有研究结论，对于不能耐受他汀治疗的患者，或以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可以考虑联合应用非诺贝特与依折麦布治疗。

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您能总结一下降糖领域随机化临床终点试验吗？

从1970年发表的UGDP研究，到新近公布的EMPA-REG与LEADER试验，近40余年来国外学者针对2型糖尿病患者先后完成了多项随机化临床试验。

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从现有证据来看，严格控制血糖最大的获益是减少了急性高血糖事件的发生，但对于大血管并发症、微血管并发症以及糖尿病神经病变的防治作用尚不明确。

因此，对于2型糖尿病患者，首先应强调积极、安全、适度的血糖控制，减少微血管并发症风险与急性高血糖事件。与此同时，更应重视积极降压、应用他汀降胆固醇、合理应用抗血小板药物等综合治疗措施，以期降低大血管并发症风险。单纯通过降低血糖水平难以取得明确的心血管获益。

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遇到血脂异常的患者应该怎样处理？

遇到血脂异常患者，可以按照以下5个步骤去处理：

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1. 了解患者血脂水平：血脂检验单可能包含多种参数，主要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯（TG）；

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2. 看甘油三酯：若TG≥5.6 mmol/L，应立即启动贝特类药物治疗，并嘱患者戒酒、清淡饮食、减轻体重、增加运动，其目的是降低急性胰腺炎风险；

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3. 了解患者所存在的临床疾病与其他危险因素情况：“临床疾病”包括动脉粥样硬化性心血管疾病（简称ASCVD，包括冠心病、脑梗死、短暂脑缺血发作、颈动脉狭窄超过50%、下肢动脉病变或动脉狭窄超过50%、胸主动脉和腹主动脉瘤）、糖尿病、高血压、3-4期慢性肾病。

“其他危险因素”包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/l、体质指数≥28="">

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4. 根据下表判断该患者的LDL-C目标值：

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5. 根据患者应达到的目标值与其目前实际的LDL-C检测值之间的差距选择适当剂量与种类的他汀：不同种类与不同剂量的他汀降低LDL-C的强度不同。若患者LDL-C仅轻度升高，选择弱效他汀（可使LDL-C降低30%以下）即可；若中度升高，则选择中等强度他汀（可使LDL-C降低30-50%）；若LDL-C显著升高，则选择强效他汀（可使LDL-C降低≥50%），也可选用中等强度（即常规剂量他汀）联合依折麦布。

不同剂量与品种的他汀降胆固醇作用请参见下表：

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