 Article Citation: AACE/ACE共识声明2020 2型糖尿病综合管理流程 编译：陈康 该文件代表了美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学院的官方立场。在临床实践中没有随机对照试验或美国FDA特定标签的情况下，参与的临床专家利用其判断和经验，尽一切努力在委员会成员中达成共识。立场声明旨在提供指导，但不能被视为对任何个体患者的规范，也不能取代临床医生判断。 续： 血压、血脂和风险因素管理 血压 T2D患者血压升高与心血管事件风险增加相关(参见2型糖尿病综合管理流程---ASCVD风险因素修正流程)。AACE建议对血压进行个体化控制，但是< 130/80mmHg的目标适合大多数患者。对于伴复杂合并症的虚弱患者或有药物副作用患者，可以考虑不太严格的目标，而对于某些患者，如果可以安全达标而没有药物副作用，则应该考虑更严格目标(例如< 120/80mmHg)。降低血压目标已被证明对中风高危患者有益。在ACCORD-BP(控制糖尿病中心血管风险的行动-血压)试验的参与者中，标准治疗(达到平均血压133/71mmHg)和强化治疗(平均血压119/64mmHg)之间的主要心血管结局或全因死亡率没有显著差异。强化治疗确实在卒中和微量白蛋白尿方面产生相对显著的降低，但是这些降低是以需要更多降压药物为代价的，并且产生了显著更高数量的严重不良事件。特别是，在ACCORD-BP强化组中观察到肾功能下降可能性更大。一项对T2D或空腹血糖受损患者降压治疗的荟萃分析显示类似发现。与收缩压≤140mmHg相比，收缩压≤135mmHg与肾病减少和全因死亡率显著降低相关。低于130mmHg，中风和肾病进一步下降，而不是心脏事件下降，但严重不良事件增加40% 。 生活方式治疗可以帮助T2D患者血压达标:
大多数T2D伴高血压患者将需要药物来使血压达标。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂是一线治疗首选。药物的选择应基于多种因素，如蛋白尿、ASCVD、心力衰竭或心肌梗死后状态，以及患者种族/民族、可能的代谢副作用、药物负担和成本。因为ACEI和ARB可以减缓肾病和视网膜病变的进展，所以是T2D患者首选药物。心力衰竭患者可受益于β受体阻滞剂，前列腺疾病患者可受益于α受体阻滞剂，冠心病患者可受益于β受体阻滞剂或CCBs。对于血压>150/100mmHg的患者，应起始使用两种药物，因为任何一种药物都不足以血压达标。ARB-ACEI联合用药会使肾衰竭和高钾血症的风险增加一倍以上，因此不推荐使用。基于患者的临床特征，可以使用CCB或其他药剂。 血脂 与非糖尿病患者相比，T2D者ASCVD的风险显著增加。血糖控制是预防微血管并发症的基础，而致动脉粥样硬化的胆固醇颗粒浓度控制是预防大血管疾病(即ASCVD)的基础。为了降低T2D患者发生ASCVD(包括冠心病CHD)的显著风险，需要对血脂异常进行早期强化治疗(参见2型糖尿病综合治疗流程---ASCVD危险因素修正流程)。 所有个体低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标需要依据典型主要危险因素而变化，包括吸烟、高血压(血压≥140/90mmHg或使用降压药物)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<40mg/dL、冠心病家族史、男性年龄≥45岁或女性年龄≥55岁。认识到T2D患ASCVD的终生风险很高，一级预防的风险应该分为高(无其他风险因素的糖尿病)或极高(糖尿病加上一个或多个其他风险因素)。除了高血糖，大多数T2D患者还合并胰岛素抵抗综合征，其特征是多种ASCVD危险因素，包括高血压、高甘油三酯血症、低HDL-C、载脂蛋白B升高和小而密的低密度脂蛋白（smalldense LDL），以及促凝和促炎环境。在这种情况下，T2D患者和既往有ASCVD事件(即公认的“临床ASCVD”)或慢性肾病(CKD)3或4期的患者被归类为预防继发性或复发性事件的极端风险。以这种方式进行风险分层可以指导管理策略。 由此，糖尿病患者可分为高风险、极高风险或极端风险；因此，AACE建议LDL-C的目标为< 100mg/dL、< 70mg/dL和< 55mg/dL；非HDL-C目标为<130mg/dL、< 100mg/dL和< 80mg/dL；载脂蛋白B目标分别< 90mg/dL、< 80mg/dL和< 70mg/dL，表1中显示其他脂质目标(另见2型糖尿病综合管理流程---ASCVD危险因素修正流程)。致动脉粥样硬化胆固醇目标在高危一级预防和高危二级(或复发事件)预防中似乎是相同的。由于随机对照试验(RCTs)和分析继续支持“越低越好（lowest is best）”的概念，对于极高、尤其是极端ASCVD风险组，AACE/ACE并不认为存在降低主要不良心血管事件的致动脉粥样硬化脂蛋白标志物(即LDL-C、非HDL-C或Apo B) 目标下限值。对8项主要他汀类药物试验的荟萃分析表明，LDL-C <50mg/dL、非HDL-C <75mg/dL和载脂蛋白B <50mg/dL个体的ASCVD事件最低。此外，一项涉及18144名患者的研究--- Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy InternationalTrial ，IMPROVE-IT)---主要结局和亚组分析提供了证据，即降低LDL-C(53mg/dL)和载脂蛋白B (70mg/dL)可使急性冠状动脉综合征后的糖尿病患者获得更好结局。低密度脂蛋白颗粒数(LDL particle number，LDL-P)也可用作糖尿病患者治疗靶标。然而，在缺乏可靠的前瞻性临床试验证据的情况下，对于目标水平缺乏一致意见。建议的目标是高危患者< 1200，极高危患者< 1000。目前被描述为极度风险患者的LDL-P数据尚未确定。 表1 T2D或T2D危险因素患者的ACE血脂指标 缩写：AACE =美国临床内分泌学家协会；ACS =急性冠状动脉综合征；Apo =载脂蛋白；ASCVD =动脉粥样硬化性心血管疾病；CHD =冠心病；CKD =慢性肾脏疾病；DM =糖尿病；HeFH =杂合性家族性高胆固醇血症；HDL-C =高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C =低密度脂蛋白胆固醇；NR =不推荐；T2D = 2型糖尿病。 a. 主要的独立危险因素是高LDL-C，多囊卵巢综合征，吸烟，高血压（血压≥140/ 90 mm Hg或使用降压药），HDL-C低（<40 mg / dL），冠状动脉家族史疾病（男性，一级亲属未满55岁；女性，一级亲戚未满65岁），慢性肾脏病（CKD）3/4期，冠状动脉钙化和年龄的证据（男性≥45岁） ；女性≥55岁）。如果该患者具有高HDL-C，则减去一个危险因素。 一些T2D患者可以通过生活方式治疗(戒烟、体育活动、体重管理和健康饮食)来改善血脂状况。然而，大多数患者将需要药物治疗来达到他们的目标血脂水平并降低心血管风险。 除非有禁忌，他汀类药物应作为一线降胆固醇药物治疗；目前证据支持中等强度到高强度他汀类药物。在一级和二级预防人群中进行的大量随机对照试验和荟萃分析表明，他汀类药物显著降低T2D患者心血管事件和死亡风险。然而，即使在具有多种心血管危险因素的一级预防患者和具有稳定临床ASCVD或急性冠状动脉综合征(ACS)的二级预防患者中进行了积极他汀类药物单一治疗后，仍存在相当大的残留风险。而强化他汀类药物治疗(如通过使用更高剂量或更高效的药物)可进一步降低致动脉粥样硬化的胆固醇颗粒(主要是LDL-C)和血管性硬化性ASCVD事件风险(135)，但依然会存在一些残余风险。几项研究数据显示，即使LDL-C达到最佳水平(第20百分位)，非HDL-C、载脂蛋白B和低密度脂蛋白-P水平也可能不理想。此外，他汀类药物不耐受(通常是肌肉相关副作用)会限制某些患者使用强化他汀类药物治疗。 当未达到LDL-C、非HDL-C、载脂蛋白B或低密度脂蛋白-P的治疗水平时，应在最大耐受量他汀类药物基础上联合使用其他脂质调节剂:
相对于他汀类药物疗效(30%-> 50% LDL-C降低)，依折麦布、巴司他汀、贝特类和烟酸类药物具有较小的LDL-C降低作用(7%-20%)和ASCVD降低作用。然而，当这些药物以多种组合使用时，无论是在他汀类药物不耐受的患者中，还是作为最大耐受剂量他汀类药物的联合药物，都可以显著降低LDL-C。降甘油三酯药物，如处方级ω-3脂肪酸、贝特类和烟酸是使富含甘油三酯的残余物中致动脉粥样化胆固醇暴露的重要药物，需要额外降胆固醇治疗。PCSK9抑制剂目前适用于HeFH、HoFH或临床ASCVD成年患者，作为血脂管理膳食计划的辅助药物并使用耐受剂量他汀类药物治疗后仍需要额外降低LDL-C的患者。在美国，糖尿病患者和符合ASCVD等危者不是候选。 如果甘油三酯水平严重升高(> 500 mg/dL)，起始治疗应用低脂肪膳食计划和减少简单碳水化合物摄入，并开始结合贝特类、处方级ω-3脂肪酸和/或烟酸来降低甘油三酯水平和预防胰腺炎。血糖控制也是降低甘油三酯的关键。观察数据和回顾性分析支持高甘油三酯血症的长期饮食和脂质管理，以预防或治疗急性胰腺炎，但没有设计大型临床试验来测试这一目标。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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