大奖堂丨光动力疗法治疗皮肤癌及癌前病变(2)——王宏伟 吕婷 缪飞

大奖堂丨往期回顾

1、大奖堂丨光动力疗法治疗皮肤癌及癌前病变(1)——王宏伟  吕婷  缪飞

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光动力治疗其他皮肤恶性肿瘤

4.1 黑素瘤

黑素瘤是由黑素细胞产生的恶性肿瘤，PDT在黑素瘤中的应用还处于探索阶段，资料仅仅局限于一些临床个例报道，以及人体和小鼠细胞的体内外实验。PDT已经用于人类脉络膜黑素瘤的治疗，研究发现黑素细胞内的黑色素能够干扰细胞摄取卟啉，而且能够被黑色素吸收的光谱涵盖了整个用于PDT的光源（400～750nm）。 吸收光谱在700～800nm的新型光敏剂以及减少黑色素干扰的手段可能成为未来研究的趋势。有限的资料说明PDT尚不能够有效治疗黑素瘤，但今后它可以参与辅助或者联合其他疗法（证据等级4，D级）。

4.2 蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）

MF是最常见的一种皮肤Ｔ细胞淋巴瘤（CTCL）。 目前的治疗方式包括外用类固醇激素、局部PUVA、局部和系统应用化疗药物和维甲酸，但都无法达到满意疗效。有一些病例报告和缺少对照的临床试验报道了PDT在CTCL的应用（证据等级4，C级）。 酞菁染料光敏剂Pc4-PDT在I期临床试验中显示出颇有前景的结果，40%患者显示部分反应，还需要进一步研究明确PDT在MF 和CTCL中的应用价值。

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光动力疗法预防和延缓皮肤癌作用

国内学者进行大量基础研究，在动物水平证实每周一次ALA-PDT干预，能够明显延缓皮肤癌的出现，减少肿瘤的数目。其机制除通过细胞坏死和凋亡两种方式直接杀伤鳞癌细胞，损伤鳞癌组织微血管内皮细胞，使血流淤积血栓形成，阻断鳞癌组织的血液供应，间接杀灭鳞癌细胞；还通过活化线粒体途径诱导SKH-1无毛小鼠肿瘤细胞凋亡和诱导局部树突状细胞以及CD4+T 和CD8+T细胞聚集，增强局部免疫学效应，结果显示PDT能够延缓紫外线所致无毛小鼠皮肤癌的AK、鲍温病和SCC。 在人体实验中，Wulf等证明局部PDT能够预防肾移植患者出现的新发AK皮损。 另一项研究对免疫健全的人采用半脸对照试验，一侧面部AK采用ALA-PDT治疗，另一侧作为对照，经过为期12个月观察，发现在ALA-PDT治疗侧，新发AK明显延迟了6个月。Braathen等认为PDT可以预防高危人群发生AK，SCC和BCC（证据等级2b，B级）。这些证据均显示PDT可以作为一种皮肤癌预防手段，其临床应用价值还有待进一步探索。

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光动力治疗需要注意的问题

开拓光动力技术应用的关键有两点：①光敏剂的设计和选择；②光源设备的更新；这两方面的科技革新也将带来皮肤癌治疗突破。事实上，临床医师在实践中可以通过最方便的临床手段改善PDT对皮肤癌的疗效。其一，预处理。因为光敏剂前体的吸收将直接影响PDT效率，而角质层是药物透皮吸收的主要屏障，所以有必要进行预处理，包括刮除术、局部封包、化学剥脱术、胶带剥离术、微晶磨削术以及丙酮去除皮肤油脂等方式。其二，提高温度。由于组织内卟啉的合成对温度有着很强的依赖性，在封包时提高皮肤温度可以改善疗效。其三，选择红光。光源的选择除了要匹配光敏剂，还要兼顾皮损浸润程度，由于红光穿透深，在皮肤肿瘤的治疗中具有优势。 其四，优化方案。 可采用以下简明方案：①在皮损及其周围1cm处涂以ALA霜；②用避光塑料薄膜封包3h；③红光照射，根据光斑面积大小计算所需照光时间；④ 照射总能量达100J/cm2，每周一次。

PDT治疗过程所产生的疼痛和烧灼感是限制PDT应用的一个主要不良反应。在ALA或MAL-PDT体系中，疼痛一般在照光强度40～50mW／cm2时出现。 头面部、手部、会阴黏膜部位以及治疗区域广泛时比较疼痛，痛觉敏感者也更明显；治疗AK伴随的疼痛比鲍温病或BCC更常见；局部经过预处理的皮损更加疼痛。因此，如何缓解疼痛也是PDT治疗NMSC 时需要解决的一个难题。细胞因子在引起疼痛中的作用已在动物模型中得到证实，因此减轻炎症可减轻疼痛。采用低温镇痛（如－35℃的冷风持续作用）和低能量光照，可减轻炎症和疼痛，但是单次PDT的效率都有所下降；采用神经阻滞麻醉的镇痛效果比冷风作用更佳。因此，当一次需要较大面积治疗时，可采取外涂利多卡因乳膏、口服止痛药物或实施神经阻滞麻醉等方式。

鉴于某些皮肤癌具有侵袭性和转移生长的特性，定期随访尤为重要。 一般建议患者每3个月随访一次，处于免疫抑制状态的患者随访时间还要缩短。如果在随访期内出现新发皮损，可以再次进行PDT治疗；对于复发病例，在进行第二次PDT之前，需要做一个皮肤活检以排除侵袭性鳞癌可能。PDT联合5-氟尿嘧啶或咪喹莫特也是一种治疗选择。

摘自：王宏伟，吕婷，缪飞. 光动力疗法治疗皮肤癌及癌前病变. 中国医学文摘. 皮肤科学  2015年4月 第32卷 第2期(光动力专刊)

答题时间：即刻起至2016/4/11零点

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